PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALDLIMO
Alamat: Jl. Koptu Ruwadi No 12 Tegaldlimo Telp.0333-592764
Email:pkm_tegaldlimo@yahoo.com
kode pos 68484

KUISIONER KEPUASAN PASIEN

SANGGAT TIDAK
NO JENIS PELAYANAN PUAS
PUAS PUAS

1 Ketanggapan petugas terhadap pasien

2 Keramahan petugas

3 Kejelasan petugas dalam memberikan

informasi

4 Kecepatan pelayanan

5 Kelengkapan obat dan alat kesehatan

6 Kenyamanan ruang tunggu

7 Kebersihan ruang tunggu

8 Ketersediaan brosur,leaflet,poster dan lain

lain sebagai informasi kesehatan

SKOR TOTAL

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………

ALAMAT : …………………………………...
NOMOR HP : …………………………………..

Beri tanda contreng ( √ )pada kolom yang sesuai dengan penilaian anda

SARAN : …………………………………………………………………………………