No.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS RM

DINAS KESEHATAN
Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Jenis Kelamin :L/P
JL. Cieurihi No 05 Desa Cieurih Kec.Cipaku
Website: https://pkm-cieurih.ciamiskab.go.id Tanggal lahir :
Alamat :

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
*Mewakili *orangtua/ anak/................................................kami, dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :

No JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko / penyakit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
*Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda ( √ ) di kolom kanannya dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan bahwa kami *MENYETUJUI / MENOLAK
untuk dilakukan Rujukan terhadap diri *saya sendiri/ orangtua/ anak/......................................................untuk di
rujuk ke RS. (Lingkari RS yang di pilih)
a. RSUD Ciamis e. RSUD Banjar
b. RSUD Kawali f. RS Permata Bunda Ciamis
c. RS Dadi Keluarga Ciamis g. RS Lain : …………………………………………………………………
d. RS Al-Arif Ciamis
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.
Ciamis, ……………………………………………………….
Petugas, Pasien/Wali,

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )

Saksi 1, Saksi 2,

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )
 No.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS RM
DINAS KESEHATAN
Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Jenis Kelamin :L/P
JL. Cieurihi No 05 Desa Cieurih Kec.Cipaku
Website: https://pkm-cieurih.ciamiskab.go.id Tanggal lahir :
Alamat :

*Coret yang tidak perlu

 No.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS RM
DINAS KESEHATAN
Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Jenis Kelamin :L/P
JL. Cieurihi No 05 Desa Cieurih Kec.Cipaku
Website: https://pkm-cieurih.ciamiskab.go.id Tanggal lahir :
Alamat :

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :

CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan …………………………………………………………
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan ………………………………………………………….
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan dan resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan atau asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………………………….
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
IV line ……………………………………….
O2 …………………………………………….
Lian-lain ……………………………………

Ciamis, …………………………………………
Nama & Tanda Tangan Petugas

( ………………………………………………. )
 No.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS RM
DINAS KESEHATAN
Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Jenis Kelamin :L/P
JL. Cieurihi No 05 Desa Cieurih Kec.Cipaku
Website: https://pkm-cieurih.ciamiskab.go.id Tanggal lahir :
Alamat :

MONITORING SELAMA RUJUKAN

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
 TD
 Nadi
 SaO2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

Ciamis, ……………………………………..

( …………………………………)
Perawat Perujuk