PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HARAPAN BARU
Prima Harapan Regency Jl.Boulevard Raya
Rt.015/009 Kel.Harapan Baru Kec.Bekasi Utara
KASI UTARA
CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :

Ceklist
No Kelengkapan rujukan
Ada Tidak ada

1. Transportasi rujukan
Sebutkan :
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan :
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan
5. Form rujukan + resume
6. Menghubungi RS tujuan

7. Jaminan/Asuransi Kesehatan
Sebutkan :
8 Obat-obatan”
IV line :
O2 :
Lain-lain :

Petugas

(……………………….)