ASUHAN GIZI

No. Dokumen :
:
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 1 Februari 2016
Halaman :
UPT Hj. Rinda Purnama,SKM
PUSKESMAS NIP. 19770909 199803 2
TELUK LINGGA 003

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Menerima Kartu/rujukan pasien?
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien yang datang ke
ruangan klinik gizi untuk masuk dan duduk?
3. Apakah
Petugas Menyiapkan Media (Food model dan
leaflet)?
4. Apakah
Petugas Menyiapkan sarana antropometri
( Timbangan BB, Alat ukur/ Microtoice)?
5. Apakah
Petugas melakukan pengkajian status gizi pasien
meliputi tinggi badan, berat badan, umur, kebiasaan
makan serta riwayat penyakit ( alergi makanan)?
6. Apakah
Petugas menentukan kebutuhan gizi sesuai dengan
status gizi dan penyakit yang diderita pasien?
7. Apakah
Petugas menjelaskan tujuan dan syarat diet serta
pengaturan makanan?
8. Apakah
Petugas melakukan anamnesa diet tentang
kebiasaan makan?
9. Apakah
Petugas melakukan konseling gizi kepada pasien
dan keluarganya?
10. Apakah
Petugas mengisi leaflet masing-masing pasien
sesuai diagnose dokter?
11. Apakah Petugas melakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut terapi gizi dengan menyarankan
kepada pasien untuk melakukan kunjungan ulang?
12. Apakah Petugas mencatat / mendokumentasikan hasil pada
rekam medis pasien?
CR…………………………%.
Sangatta,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)