PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412 Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

DETEKSI MANDIRI CORONAVIRUS DISEASE 19 (COVID-19)

Nama Fasyankes : RSUD Dr. Moewardi Tgl. Wawancara : 25 November 2020
Tempat Tugas : Hp. Pewawancara :
Nama Pewawancara :
IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : : GEBOG RT 12 RW. 14 GONDOSARI GEBOG

Alamat KTP KUDUS JAWA TENGAH, DS. GONDOSARI KEC.
Nama : Arifudin Cipto Husodo GEBOG KUDUS JAWA TENGAH
Tgl. Lahir : 07/12/1991 : PERUMAHAN FLAMBOYAN INDAH ,
Alamat Domisili BLULUKAN, COLOMADU, KARANGANYAR,
Jenis Kelamin : Laki-laki JAWA TENGAH
Nomor WA : 081229730506

KRITERIA :
NEGATIF
A. INFORMASI KLINIS
1. Tanda dan Gejala
☐ Demam > 38oC / Riwayat demam : Tidak ☐ Batuk : Tidak ☐ Pilek : Tidak
☐ Sakit Tenggorokan : Tidak ☐ Sesak Nafas : Tidak ☐ Sakit Kepala : Tidak
☐ Lemah (Malaise) : Tidak ☐ Nyeri Otot : Tidak ☐ Mual atau Muntah : Tidak
☐ Nyeri Abdomen : Tidak ☐ Diare : Tidak
2. Kondisi Penyerta
☐ Hamil : Tidak ☐ Diabetes : Tidak ☐ Penyakit Jantung : Tidak
☐ Hipertensi : Tidak ☐ Keganasan : Tidak ☐ Gangguan Imunologi : Tidak
☐ Gagal Ginjal Kronis : Tidak ☐ Gagal Hati Kronis : Tidak ☐ PPOK : Tidak
3. Diagnosis
☐ Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Tidak
☐ ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Tidak
☐ Apakah pasien memiliki diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasan ? : Tidak
4. Riwayat Kontak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat tinggal di area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek COVID-19 ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 ? : Tidak
☐ Apakah pasien termasuk Cluster ISPA berat (demam dan peunomonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya ? : Tidak
☐ Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Tidak
☐ Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya
☐ Alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat melakukan perawatan pada pasien suspek/konfirmasi : Gown, Masker Medis, Sarung Tangan,
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2, FF3, Kacamata Pelindung (Google),
☐ Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol ? : Ya, sebutkan : pemasangan hfnc di icu covid melati 1
5. Riwayat Perawatan
☐ Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Tidak
☐ Nama RS Terakhir :
☐ Tanggal Masuk Terakhir :
☐ Ruang Rawat : -
☐ Tindakan Perawatan :
☐ Status Pasien Terakhir : -