Epidemiologi

 Tenggelam adalah penyebab kematian ke 3

terbanyak akibat kecelakaan yang tidak disengaja di
seluruh dunia,
  7 % dari semua kematian terkait kecelakaan.
 Ada sekitar 388 000 kematian akibat tenggelam
setiap tahunnya di seluruh dunia
 Estimasi global secara signifikan bisa jadi lebih
rendah dari permasalahan kesehatan masyarakat
yang sebenarnya terkait dengan tenggelam.
 Anak-anak, laki-laki dan individu dengan peningkatan
akses terhadap air adalah yang paling berisiko
mengalami tenggelam .
Definisi lama

 Near Drowning (Hampir tenggelam )

 Adalah masih hidup setelah peristiwa tenggelam,
dan dapat menyebabkan komplikasi sekunder
serius termasuk kematian .
 Drowning ( tengelam)
 Kematian sekunder akibat asfiksia saat direndam
atau kematian dalam 24 jam direndaman dalam
cairan, biasanya air.
  Definisi yang tepat dari tenggelam telah
berkembang dan bervariasi secara luas .
 Tenggelam sebelumnya didefinisikan sebagai
kematian sekunder akibat asfiksia saat
direndam dalam cairan, biasanya air , atau
dalam waktu 24 jam perendaman.

Pada tahun 2002 World Congress on Drowning, yang diselenggarakan di

Amsterdam.
Sekelompok ahli menyarankan definisi baru untuk kasus tenggelam dalam
rangka mengurangi perbedaan penafsirian atas jumlah istilah dan definisi
(>20 macam ) yang telah muncul dalam berbagai literatur.
Definisi yang baru
Drowning :
 Gangguan pernapasan akibat terendam/
dimasukan dalam cairan, yang mungkin
mengakibatkan kematian, kesakitan, atau
tidak menyebabkan sakit

 Cairan yang dimaksud tidak harus air

Klasifikasi
 Tenggelam selanjutnya dapat diklasifikasikan
sebagai :

 Tenggelam pada air panas

○ Tengalam terjadi pada suhu air 20 ° C atau lebih tinggi

 Tenggelam pada air dingin

○ Tengalam terjadi pada suhu air kurang dari 20 ° C.

 Meskipun air dingin telah dilaporkan menjadi pelindung ,

terutama pada anak-anak.
 Perendaman dalam waktu lama dapat menghilangkan
efek suhu pada kelangsungan hidup
Klasifikasi lain
 Klasifikasi tambahan tergantung jenis air di mana
tengelam terjadi, seperti:
 Tenggelam dalam air tawar dan air asin , atau

 Klasifikasi berdasarkan tempat air terjadinya tenggelam:

 Tempat air alamiah (sungai , danau, laut dll) atau
 tempat air buatan manusia (bak mandi , sumur dll.

 Pengobatan awal korban tengelam tidak terpengaruh oleh jenis cairan,

 Gangguan elektrolit serum mungkin berhubungan dengan salinitas air
(terutama jika sejumlah besar air tertelan )
 Komplikasi infeksi jangka panjang terutama berhubungan dengan
apakah korban terendam di alam atau tempat air buatan manusia.
Faktor-faktor yang meningkatkan
risiko tenggelam
 Balita dan kelompok usia remaja
 Anak-anak yang berada dalam kolam /
bendungan / saluran air dll
 Air dengan arus deras /pusaran/
bergelombang
 Air yang lebih dingin
 Pemakaian Alkohol dan obat-obatan (esp.
pada pria)
 Terkait cedera kepala dan leher
 Kelelahan
 Ancaman langsung tenggelam termasuk efek
pada sistem saraf pusat dan jantung.

 Tindakan yang paling penting dalam

pengelolaan dari korban tenggelam adalah
termasuk koreksi cepat hipoksemia dan
asidosis

Tingkat cedera SSP tergantung pada tingkat

keparahan dan lamanya hipoksia .
 Asfiksia

Laringospasme Relaksasi saluran napas

menetap
Air masuk ke paru
Gagal napas
Surfactant menipis
Gagal jantung V / Q mismatch*

“Dry drowning” “Wet drowning”

*mechanism in fresh and salt water slightly different

Patogenesis Sesaat akan tengelam

Kekurangan udara dan biasanya panik

Refleks upaya inspirasi

menyebabkan aspirasi air dan
laringospasme

Asfiksia dan hipoksemia / asidosis

Patogenesis

 Asfiksia, hipoksemia, hiperkarbia & asidosis metabolik

 Tenggelam di air tawar dengan di air asin hanya sedikit
perbedaan (kecuali untuk tenggelam dalam air dengan
kandungan mineral yang sangat tinggi, seperti Laut Mati);

 Hipoksemia
 Oklusi saluran napas oleh air & partikel yang ada dalam
air
 Perubahan dalam aktivitas surfaktan
 Bronkospasme
 Pirau kanan ke kiri meningkat
 Ruang rugi fisiologis meningkat
Patogenesis
 Aritmia jantung
 Hipoksia ensefalopati
 Insufisiensi ginjal
 Anoksia otak global & potensial edema
serebral difus
Patofisiologis Perubahan
neurologis Efek

 Edema serebral 24 - 72 jam setelah

cedera
 Kehilangan autoregulasi dari aliran
darah
 Cedera reperfusi
Patofisiologi tanpa aspirasi

 Laringospasme berat, persisten

 Kejang anoxik
 kematian
Patofisiologi dengan aspirasi
 Hipoksemia
 Asfiksia memulai Hipoksia
 Shunting intrapulmonary menyebabkan
hipoksemia lanjut
 Kerusakan paru lanjutan
Hipoksemia
 Berdasarkan Terjadi atau tidaknya
aspirasi pasien
 85-90 % aspirasi
 10-15 % tidak disertai aspirasi
Patofisiologi
Faktor penyebab paling penting terhadap morbiditas dan mortalitas pada
tenggelam adalah hipoksemia dan asidosis dan efek terhadap multiorgan.
Kerusakan sistem saraf pusat ( SSP ) terjadi karena hipoksemia
berkelanjutan selama episode tenggelam ( cedera primer) atau akibat dari
aritmia, cedera paru yang sedang berlangsung, cedera reperfusi , atau
disfungsi multiorgan

 Ketika jalan napas korban terletak di bawah permukaan

cairan , terjadi laringospasme dipicu oleh adanya cairan di
orofaring atau laring.
 Pada saat ini , korban tidak dapat menghirup udara,
menyebabkan deplesi oksigen dan retensi karbon dioksida.

Tekanan oksigen dalam darah turun, spasme laring, dan korban

terengah-engah , hyperventilasi, mungkin aspirasi sejumlah cairan.
Hal ini menyebabkan hipoksemia lebih lanjut .
Hipoksemia dan asidosis yang terjadi dapat menimbulkan;
 disfungsi miokard
 ketidak stabilan listrik jantung,
 serangan jantung
 iskemia SSP.

 Asfiksia menyebabkan relaksasi saluran napas, yang

memungkinkan paru-paru untuk mengaspirasi lebih banyak
air pada banyak individu, meskipun kebanyakan pasien
aspirasi kurang dari 4 mL / kg cairan .
 Aspirasi cairan minimal 11 mL / kg dapat menyebabkan
perubahan dalam volume darah.
 Aspirasi lebih dari 22 mL / kg dapat menyebabkan perubahan
elektrolit secara signifikan.
 Menelan air tawar dalam volume jumlah besar (bukan aspirasi),
kemungkinan menyebabkan gangguan elektrolit secara klinis,
seperti hiponatremia.
Patofisiologi
 Akibat dari aspirasi
 2,2 ml/kg  Hipoksia
 11 ml/kg  perobahan volume darah
 22 ml/kg  perobahan elektrolit
 Average aspiration is only 2-4 cc/kg
 Sekitar 10-20 % dari individu tetap
mengalami laringospasme sampai serangan
jantung terjadi dan usaha inspirasi terhenti

 Korban dalam kondisi ini tidak mengalami

aspirasi cairan yang cukup ( yang
sebelumnya disebut sebagai " tenggelam
kering" ).

Mekanisme hipoksia akibat tenggelam . .

Patofisiologi
drowning
Efek drawning terhadap paru
Aspirasi 1-3 mL / kg cairan dapat menyebabkan
gangguan pertukaran gas. Gangguan pada sistem lain
sebagian besar terjadi sekunder terhadap hipoksia dan
asidosis iskemik .
Air tawar bergerak cepat melintasi membran alveolar - kapiler
ke dalam mikrosirkulasi .
air tawar jauh hipotonik dibandingkan terhadap plasma 
gangguan surfaktan alveolar ketidak stabilan alveolar,
atelektasis, dan penurunan Compliance paru, dengan
mismatching ventilasi / perfusi (V/Q).

Air laut, yang hiperosmolar, meningkatkan gradien osmotik

menarik cairan ke dalam alveoli  menipiskan surfaktan (
washout surfaktan) Kaya protein (cairan eksudat)  cepat
masuk ke dalam alveoli dan interstitium paru.
Compliance paru berkurang, membran basal alveolar - kapiler
rusak, terjadi shunting  Hal ini menyebabkan hipoksia yang
serius.
 Hipertensi pulmonal dapat terjadi sekunder terhadap
pelepasan mediator inflamasi.

 Edema paru Post obstructive spasme laring dan cedera

neuronal hipoksia dengan resultan edema paru neurogenik
juga mungkin memainkan peran.

 Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) terjadi akibat

perubahan surfaktan dan edema paru neurogenik.

 Pneumonia merupakan kompliukasi yg jarang penggunaan

terapi antimikroba profilaksis belum terbukti manfaat

 Pneumonitis merupakan sekuele yg sering, terutama jika

tengelam terjadi di kolam diklorinisasi atau dalam ember
yang berisi produk pembersih
Efek terhadap sistem saraf pusat
Dua menit setelah tenggelam, akan kehilangan kesadaran.
Kerusakan otak ireversibel biasanya terjadi setelah 4-6 menit .
Kebanyakan anak yang bertahan hidup ditemukan dalam
waktu 2 menit dari tenggelam.

Ketidak stabilan otonom sering terjadi pada trauma yang

berat, hipoksia, atau cedera otak iskemik.
Pasien-pasien dengan tanda-tanda dan gejala hiperstimulasi
dari sistem saraf simpatik, termasuk yang berikut :
Takikardia
Hipertensi
Takipnea
Diaforesis
Agitasi
Kekakuan otot
Kejang mungkin akibat hipoksia serebral akut, tetapi juga
dapat menyebabkan kehilangan kesadaran dan
ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas.
Efek terhadap kardiovaskular
 Hipovolemia terutama disebabkan kehilangan cairan dari
peningkatan permeabilitas kapiler.
 Hipotensi berat dapat terjadi selama dan setelah periode
resusitasi awal, terutama ketika rewarming disertai
dengan vasodilatasi
 Disfungsi miokard mungkin hasil dari ventrikel disritmia,
ketidak stabilan listrik jantung dan detak jantung akibat
hipoksemia, hipotermia, asidosis, atau kelainan elektrolit
(jarang).
Hipertensi pulmonal dapat terjadi akibat pelepasan
mediator inflamasi paru, meningkatkan afterload ventrikel
kanan dan dengan demikian mengurangi perfusi paru dan
preload ventrikel kiri .
Aritmia primer, termasuk sindrom QT memanjang
(terutama tipe I ) dan catecholaminergic polimorfik
ventricular tachycardia ( CPVT )
Infeksi
 Infeksi dapat terjadi pada;
 sinus
 paru-paru
 SSP
 Infeksi tempat lain jarang.
Dapat disebabkan infeksi bakteri, amuba, dan
jamur

 Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa

ditemukan bukti organisme air laut, seperti
bakteri bioluminescent dan DNA plankton
Penilaian Awal dan
Resusitasi pada Drawning
Menegaskan kembali prinsip
Penilaian Awal dan Resusitasi
 Hal-hal khusus
 Tidak ada tindakan Heimlich manuver:
○ Berpikir untuk membersihkan obstruksi saluran
napas oleh air
Biasanya jumlah cairan sedikit dan non -
obstruktif,
○ Dapat meningkatkan risiko aspirasi isi lambung

 Jangan buang waktu, yang terpenting

adalah mengoreksi hipoksia
Penilaian Awal dan Resusitasi
 Batasan tindakan intubasi harus sangat
rendah
 Indikasi untuk intubasi
 Gagal napas
 Hilangnya refleks perlindungan jalan napas
 Memburuknya pemeriksaan neurologis
 Distres pernapasan berat atau hipoksia
meskipun oksigen tambahan
 Hipotermia (suhu inti < 30oC)
Tengelam pada Air dingin (<10 ° C)
berbeda dengan
tenggelam pada air hangat
Hipotermia
 Aliran darah otak menurun 6-7% setiap
penurunan suhu per 1oC
 Efek negatif termasuk disritmia,
 Peningkatan kekentalan darah
Penilaian Awal dan Resusitasi

 Hipovolemia
 vasokonstriksi ditandai
cairan IV
Pemeriksaan Penujang
 Pemeriksaan darah
 Perubahan elektrolit ringan
 leukositosis sedang
 Ht dan Hb biasanya normal pada
awal
 Aspirasi air tawar, Ht bisa turun
sedikit pada 24 jam pertama
karena hemolisis
 Peningkatan Hb tanpa perubahan
Ht sering terjadi
 Kadang-kadang terjadi DIC
 ABG
 Asidosis metabolik & hipoksemia
 EKG
 Sinus tachycardia & Perubahan
ST - segmen dan gelombang T
– nonspesifik
 Kembali ke normal dalam hitung
jam
 Jika memburuk  aritmia
ventrikel, blok jantung lengkap
Foto toraks
 Mungkin normal pada awalnya
meskipun terjadi gangguan
pernafasan berat
 Gambaran Infiltrat
 Edema paru
Laboratorium
 Arterial blood gases ( AGD)
 Electrolytes
 BUN / Creatinine
 Platelets/ PT & PTT/ CBC
 Serum & Urine
 Hemoglobin
Gambaran autopsi
 Basah , paru-paru berat
 Jumlah yang bervariasi dari perdarahan
dan edema
 Gangguan dinding alveolar
 ~ 70 % korban telah disedot vomitus ,
 Edema serebral dan cedera saraf difus
 Nekrosis tubular akut
Pengobatan
 Pengobatan terhadap
paru

 CPAP atau PEEP

 Aerosol β - agonis untuk bronkospasme
 Bronkoskopi
 Antibiotik profilaksis belum terbukti
bermanfaat
 steroid :
○ Tidak ada penelitian terkontrol pada manusia untuk
mendukung penggunaannya
○ Penelitian pada hewan coba dan studi retrospektif
pada manusia tidak memperlihatkan manfaat
Indikator prognostik buruk
 Terendam > 10 min  Umur < 3 tahun
 Waktu sampai di  CPR ( resusitasi jantung
tempat pertolongan paru) di di ruang
pertama > 10 min emergensi
 CPR ( resusitasi  Analisa gas darah awal
jantung paru) > 25 pH < 7,1
min  Suhu inti awal < 33 oC
 GCS awal < 5
 Rekomendasi
 Lakukan resusitasi pra-rumah sakit, termasuk intubasi dini,
ventilasi, pemasangan IV line, dan pemberian obat
emergensi (advanced life support)
 Resusitasi lanjutan dan stabilisasi di ruang emergensi
 Perawatan suportif penuh di ICU selama minimal 48 jam
 Pertimbangkan menghentikan terapi suportif /dukungan
jika tidak ada perbaikan neurologis terdeteksi setelah 48
jam
 Pengujian seperti reflek batang otak, EEG, dan MRI ( bukan CT )
bisa membantu untuk pemeriksaan neurologis

Pediatrics, 1997 Christenson, Jansen, Perkins

Drowning
Cedera paru
 Aspirasi sebanyak 1-3 cc / kg dapat
menyebabkan dampak yang nyata
terhadap pertukaran gas
 Peningkatan permeabilitas
 Eksudasi dari bahan protein dalam
alveoli
 Edema paru
 Menurun compliance paru
Strategi tatalaksanan ICU
Intubation / Ventilation
Indikasi

 SpO2< 90% pd FIO2 > 0.6

 PaCO2 > 50 dengan pH < 7.3
 Pemakaian otot bantu napas
 Pemeriksaan SSP Abnormal
Resusitasi cairan
 praktis saat ini
 Saline normal
 5 % Albumin
 25 % Albumin
 Lactated Ringer Solution
 Saline hipertonik
 Tergantung pada ketersediaan, biaya
, kebiasaan, pilihan
Hasil
Prognosis jangka panjang
 Secara keseluruhan,> 15% korban yang selamat
dengan defisit neurologis yang nyata

 Anak-anak dengan gerakan bertujuan spontan

dan hasil pemeriksaan saraf normal dalam 24
jam terjdi pemulihan sempurna

 Mereka yang tidak memiliki temuan diatas dalam

24 jam mengalami defisit neurologis parah atau
mengalami kematian
Prognosis
 Kelangsungan hidup tergantung
pada berbagai faktor yang saling
terkait
 Usia
 penyakit yang mendasari
 Jenis dan suhu air
 Lamanya tenggelam
 Tingkat hipotermia
Faktor prognostik yang buruk
 usia yang lebih tua
 air hangat
 Kerusakan saraf tulang belakang
 CPR tidak memadai
 Dekortikasi / deserebrasi
 Tidak sadar
 Tenggelam dalam septik tank
Faktor prognostik yang baik
 Remaja atau dewasa muda
 Air dingin
 CPR ( resusitasi jantung paru) yang
memadai / ACLS / BLS di tempat
kejadian
 Sadar
 Tengelam dalam waktu singkat
 Sehat
TERIMAKASIH