Evaluasi diri Covid-19 Peserta/Pengawas UTBK UNMUL 2020

1 messages

Google Formulir <forms-receipts-noreply@google.com>

Reply-To:
To: hidayatullahnur207@gmail.com
Cc:

Terima kasih telah mengisi Evaluasi diri Covid-19

Peserta/Pengawas UTBK UNMUL 2020
Inilah tanggapan Anda:

Evaluasi diri Covid-19 Peserta/Pengawas

UTBK UNMUL 2020
Terimakasih telah berpartisipasi melakukan pemeriksaan mandiri covid 19

Alamat email *

hidayatullahnur207@gmail.com

Nama Lengkap *

Nur Hidayatullah

Nomor Ujian/NIP *

120-541-29-0101
No Telp *

0895341791103

Alamat Asal *

Jalan Karya Baru RT.09

Alamat di Samarinda (wajib juga diisi peserta yang berasal dari luar kota
Samarinda) *

Samarinda, Jalan Karya Baru

1. Apakah anda dalam 14 hari terakhir telah melakukan perjalan keluar Provinsi
Kalimantan Timur *

Ya

Tidak

2. Apakah anda mengalami salah satu dari gejala berikut?1. Demam

2. Batuk 3.
Bersin 4.
Sakit Tenggorokan 5. Sulit
Bernafas *

Ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

3. Apakah anda pernah melakukan kontak erat dalam 1- 14 hari terakhir dengan
orang yang tiba dari luar kota Samarinda *

ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

4. Apakah anda mengalami salah satu dari gejala berikut?1. Demam

2. Batuk 3.
Bersin 4.
Sakit Tenggorokan 5. Sulit
Bernafas *

Ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

5. Apakah anda pernah kontak erat dengan orang yang mengalami demam atau
gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk yang
sedang menjalani isolasi mandiri di rumah dalam 1-14 hari terakhir ? *

Ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

6. Apakah anda mengalami salah satu dari gejala berikut?1. Demam

2. Batuk 3.
Bersin 4.
Sakit Tenggorokan 5. Sulit
Bernafas *
 Ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

7. Apakah anda pernah melakukan kontak erat dengan pasien dalam pengawasan
(PDP) baik yang melakukan isolasi mandiri ataupun yang menjalani perawatan di
rumah sakit dalam 1-14 hari terakhir? *

Ya

Tidak

Evaluasi diri risiko covid-19

9. Apakah anda pernah melakukan kontak erat dengan penderita terkonfirmasi

covid-19 positif/Pemeriksaan 9PCR Positif/Pemeriksaan Rapid Test Positif dalam
1-14 hari terakhir *

Ya

Tidak

ANDA TIDAK BERESIKO TERTULAR

Buat Google Formulir sendiri