DETEKSI COVID 19 PUSKESMAS SENAPELAN RIWAYAT PERJALANAN / KONTAK 14 HARI YA TIDAK

TERAKHIR
Sebagai bagian dari upaya kesiapsiagaan dalam penanganan Covid 19 Apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri
atau daerah yg ada pandemi
maka mohon untuk dapat mengisi data dibawah ini dengan benar sebagai
HASIL
Apakah SWAB
anda kontak
TINDAK KESIMPULAN
langsung
LANJUT dengan orang yg REKOMENDASI
YA TIDAK
bentuk kewaspadaan kita bersama terhadap penyebaran Covid 19 pernah bepergian ke daerah pandemi
Rujuk laboratorium Swab Antigen
sebelum berobat Apakah anda pernah bertemu langsung / tatap muka
Rujuk laboratorium
Petugas SkriningSwab PCRPetugas Laboratorium
dengan pasien atau suspek COVID 19
DATA DIRI Apakah anda pernah bertemu langsung / tatap muka
dengan kasus atau kematian dengan Pneumonia
Nama Lengkap Umur : (Sesak Nafas ) berat)
(………………… (…….…………………)
Apakah anda akan berobat ke Rumah Sakit Rujukan
Nomor NIK

No Handphone
KRITERIA YA , TIDAK
Pekanbaru
Alamat Sekarang Screening COVID Yang di periksa
Suspek COVID Setuju / Menolak
Kontak Erat COVID
SUSPEK / KONFIRMASI YA TIDAK
Pernah di diagnose COVID 19 atau suspek COVID 19
(…………………… )
dalam 14 hari terakhir
Pernah ISOMAN atau dirawat di ruang Isolasi COVID 19
14 hari terakhir
Apakah saat ini sedang menunggu hasil Swab/Rapid
COVID 19

INFORMASI KLINIS YA TIDAK

Apakah anda sedang merasakan demam / pernah
demam 1 -14 hari terakhir ( suhu tubuh 37,5 C )
Apakah anda sedang merasakan batuk/ pilek / sakit
kepala / mengigil
Apakah anda sedang merasakan kesulitan bernafas /
sesak nafas
Apakah sedang mengalami sakit tenggorokan
Apakah anda sedang mengalami sakit lainnya