KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK

UPTD
PUKSEMAS
MANGUNREJA
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah Petugas melakukan anamnesis ?

2. Apakah Petugas melakukan inspeksi?

3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dengan

speculum ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang ?

5. Apakah Petugas menilai adanya komplikasi ?

CR: …………………………………………%.

Mangunreja, ..................................

Pelaksana/Auditor

(………………………………)