KONSELING PEMILIHAN KONTRASEPSI

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK

UPTDs
PUKSEMAS
MANGUNREJA
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah Petugas mealakukan SA : SApa dan SAlam

kepada klien secara terbuka dan sopan.
Menanyakan maksud dan tujuan kedatangan
pasien ?
2. Apakah Petugas melakukan T : Tanyakan informasi
tentang kebutuhan pasien ?
3. Apakah Petugas melakukan U : Uraikan mengenai
pilihan dan beritahu apa pilihan reproduksi yang
paling mungkin, termasuk pilihan beberapa jenis
kontrasepsi ?
4. Apakah Petugas melakukan TU : BanTU klien
menentukan pilihan nya. Mendorong pasien
menunjukan keinginannya dan mengajukan
pertanyaan. Menanggapi ketertarikan pasien
secara terbuka ?
5. Apakah Petugas melakukan J : Jelaskan secara lengkap
bagaimana menggunakan kontrasepsi pilihannya.
Sambil sesekali menanyakan kepada pasien
apakah ada hal yang tidak dimengerti?
6. Apakah Petugas melakukan U : Perlunya dilakukan
kunjungan Ulang.Bicarakan dan buatlah
perjanjian kepada klien akan kembali untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan atau
permintaan kontrasepsi yang dibutuhkan ?
CR: …………………………………………%.

Mangunreja, ..................................

Pelaksana/Auditor

(………………………………)