PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI IMPLANT

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK

UPTD
PUKSEMAS
MANGUNREJA
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah
Petugas melakukan konseling pra pemasangan ?
2. Apakah Petugas melakukan langkah klinik pra
pemasangan ?
3. Apakah
Petugas melakukan tindakan pra pemasangan ?
4. Apakah Petugas melakukan pemasangan kapsul implant
sesuai prosedur ?
5. Apakah
Petugas melakukan tindakan pasca pemasangan ?

CR: …………………………………………%.

Mangunreja, ..................................

Pelaksana/Auditor

(………………………………)