CHECK LIST EVALUASI

SPO OPERASI KASUS EMERGENCY

10.05.01.021 )

NO KEGIATAN PELAKSANAAN KETERANGAN

YA TIDAK
1. Dokter penanggung jawab pesien melengkapi
semua persyaratan yang di perlukan baik
pemeriksaan penunjang diagnostik, konsultasi
penyakit dalam dan darah bila di perlukan
untuk meminimalisir resiko yang mungkin
terjadi. Setelah persyaratan dilengkapi dan
surat persetujuan operasi sudah
ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
2. Petugas ruangan menghubungi sopir
ambulance untuk menjemput petugas IBS yang
jaga di luar jam kerja minimal 1 jam sebelum
operasi dilaksanakan.
3. Dokter residen melaporkan kepada kepada
dokter penanggung jawab tentang rencana
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
termasuk rencana penjemputan petugas IBS.
Bila yang akan melaksanakan operasi adalah
dokter residen.
4. Petugas IGD menghubungi petugas ruangan
dimana pasien akan dirawat pasca operasi.
Bila pasien di persiapkan di IGD dan setelah
melengkapi semua persyaratan yang
ditetapkan.
5. Petugas IBS menghubungi petugas ruangan
untuk segera mengirim pesien ke IBS 15 menit
sebelum operasi dimulai.
6. Petugas IBS menyiapkan instrumen yang akan
digunakan untuk operasi.
7. Petugas anastesi dan pelaksana perawat IBS
memberikan inform consent ulang di ruang
persiapan tentang tindakan yang akan
dilakukan saat operasi.
8. Petugas IBS segera melakukan koordinasi
dengan dokter operator, bila pada saat
pemeriksaan ulang di ruang persiapan
didapatkan data-data meragukan yang akan
mempengaruhi pelaksanaan operasi nantinya.
9. Petugas IBS membawa pasien ke ruang operasi
setelah instrumen siap, dan operasi siap untuk
 dilaksanakan.
10. Petugas IBS menghubungi petugas ruangan
tempat pasien dirawat dan menyampaikan
bahwa pasien sudah bisa dibawa kembali
keruangan bila oleh petugas anastesi sudah
dinyatakan layak untuk dibawa kembali
keruangan

11. Dokter operator melakukan konsultasi pada

penanggung jawab ICU bila pasca operasi
karena suatu hal pasien harus mendapatkan
pengawasan di ruang ICU.

JUMLAH

KETERANGAN :
Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :
1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = x 100 %
Jumlah Kegiatan
Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………