CHECK LIST EVALUASI

SPO OPERASI KASUS ELEKTIF

10.05.01.021 )

PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Dokter spesialis yang besangkutan sebelum
operasi melengkapi pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium, ECG, kebutuhan darah
yang di perlukan serta inform consent dan
persetujuan operasi untuk meminimalisir
resiko akibat tindakan operasi.

2. Dokter Operator mengkonsulkan pasien usia

di atas 40 tahun yang memerlukan tindakan
kompleks ke bagian penyakit dalam.

3. Petugas ruangan menghubungi petigas IBS

tentang akan adanya operasi dan rencana
tindakan yang akan dilakukan.

4. Petugas anastesi melkukan evaluasi ulang

tentang keadaan pasien maupun kelengkapan
data yang ada serta inform consent tentang
rencana anastesi yang akan dilakukan pada
pasien.

5. Petugas anastesi melakukan koordinasi

dengan dokter operator apa bila dari kondisi
terakhir pasien dan dari data pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan anastesi

6. Petugas IBS menyiapkan instrumen yang

akan digunakan untuk operasi.

7. Petugas IBS selanjutnya mendhubungi

petugas ruangan untuk menyampaikan
bahwa pasien segera dapat dikirim ke IBS.

8. Petugas IBS menyiapkan pasien serta

melakukan serah terima alat yang dibawa
dari ruangan dan melakukan inform consent
ulang kepada pasien.

9. Petugas IBS memasukkan pasien ke kamar

operasi setelah insterumen siap. Dan pasien
siap menjalani operasi.

10. Petugas IBS menghubungi petugas ruangan

tempat pasien dirawat dan menyampaikan
bahwa pasien sudah bisa dibwa kembali
keruangan bila pasca operasi setelah di ruang
pemulihan oleh petugas anastesi pasien
dinyatakan telah sadar dan memungkinkan
untuk dibawa kembali keruangan.

11. Petugas ruangan membaca instruksi dari

operator serta melakukan serah terima
pasien dan alat-alat yang tersisa dengan
petugas IBS.sebelum membawa pasien
keruangan.

JUMLAH
KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = x 100 %
Jumlah Kegiatan

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………