CHECK LIST PENILAIAN INFORMED CONSENT

Nama : ……………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : ……………………………..

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Memberikan penjelasan kepada pasien/wali tentang jenis
tindakan yang akan dilakukan dengan didampingi saksi
3 Memberikan penjelasan kepada pasien/wali tentang efek
samping/resiko tindakan yang mungkin timbul.
4 Memberikan penjelasan kepada pasien/wali tentang manfaat
dan kerugian tindakan yang dilakukan
5 Memberikan penjelasan kepada pasien/wali tentang tindakan
alternatif
6 Memberikan penjelasan kepada pasien/wali tentang
kemungkinan yang terjadi jika tindakan itu tidak dilakukan
7 Menanyakan apakah pasien/wali sudah mengerti dengan
keterangan yang diberikan
8 Melengkapi data administrasi:
Nama institusi
Kepala surat
Nama yang memberikan persetujuan (pasien/wali)
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat
Nomor kartu identitas
Hubungan dengan pasien
9 Menanyakan dan menuliskan identitas pasien/wali:
Nama pasien
Umur
Pekerjaan
Alamat
Nomor RM
10 Menuliskan jenis tindakan medis
11 Pernyataan bahwa yang memberikan persetujuan sudah
mengerti dengan keterangan dokter
12 Pernyataan bahwa yang memberikan persetujuan tidak
keberatan dengan tindakan yang akan dilakukan
 13 Melengkapi data berikut:
Tempat/waktu pembuatan
Nama jelas dan tandatangan yang memberikan persetujuan
Nama jelas dan tandatangan dokter
Nama jelas dan tanda tangan saksi
Jumlah

Keterangan :
Skor 1 : Tidak dilakukan
Skor 2 : Dilakukan tapi tidak sempurna
Skor 3 : Dilakukan dengan sempurna

No. 1:
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan
Nilai = Total Skor x 100%
38

Sidrap, 2019

Instruktur

( …..…………………………… )
 CHECK LIST PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama : ……………………………
NIM : …………………………….
Kelompok : ……………………………..
Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3

1 Persiapan alat
 Standar infus
 Infus set
 Cairan yang dibutuhkan
 Jarum infuse dengan ukuran yang disesuaikan
 14G
 16G
 18G
 20G
 22G
 24G
 26G
 Perlak dan alasnya
 Tourniquet, kapas alcohol, curafor
 Plester, handscun dan gunting

Cara memasang infuse pasien dewasa

2 Cuci tangan
3 Jelaskan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
4 Atur posisi pasien
5 Masukkan infus set ke dalam cairan infus, alirkan hingga
cairan memenuhi selang. Pastikan tidak ada udara dalam
selang
6 Gunakan handscun lalu cari vena yang cukup besar dan lurus
7 Pasang tourniquet sedekat mungkin disekitar area penusukan
dan lakukan desinfektan
8 Untuk imobilisasi vena, lakukan peregangan kulit dengan cara
menarik kulit dengan kuat dan besebrangan
9 Lakukan desinfektan pada daerah sekitar tempat penusukan
dengan arah melingkar dari dalam keluar
10 Dengan mata jarum menghadap keatas dan membentuk sudut
20 – 30 derajat dengan kulit, lakukan penusukan dengan cepat
lapisan yang ada diatas vena
11 Rubah sudut penetrasi hingga hamper sejajar dengan kulit
pasien dan lakukan penetrasi dengan cepat sepanjang 1 cm.
tunggu hingga ada tanda pertama pada flashback chamber
12 (cateterjarum) yangsepanjang
Tarik jarum keluar berarti mata jarum
1cm, sudah
darah akantepat dalam
mengalir
diantara kateter dan tabung jarum. Hal ini memastikan ujung
kateter sudah berada dalam vena
13 Pegang pangkal kateter dengan kuat dan masukkan kateter
selurunya dengan dengan menggunakan jarum cateter sebagai
pemandu
14 Lakukan penekanan dengan jari diatas kateter, tarik jarum
sepenuhnya
 15 Menggunkan satu tangan, kembali jarum introduser kedalam
bungkus pelindungnya
16 Tekan kateter jarum kedalam pembungkusnya hingga
terdengar bunyi klik
17 Sambungkan infus set, alirkan cairan infuse dan lakukan
fiksasi
18 Atur kecepatan tetesan sesuai dengan kebutuhan
19  Rapikan pasien dan bereskan alat
 Lepaskan hanscun dan cuci tangan
 Dokumentasikan

Skor 1 : Tidak dilakukan

Skor 2 : Dilakukan tapi tidak sempurna
Skor 3 : Dilakukan dengan sempurna

No. 1:
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan
Nilai = Total Skor x 100%
38

Sidrap, 2019

Instruktur

( …..…………………………… )