YAYASAN PENDIDIKAN BHAKTI HUSADA KUNINGAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN STIKes KUNINGAN
JL. Lingkar Kadugede No.2 Kuningan Telp (0232) 875847 / Fax. (0232) 875123

CHEK LIST PENATALAKSANAAN ALAT KONTRASEPSI PIL

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….........................

NIM : ………………………........................……………………………….

Nama Penguji : …………………………………………........................…………….

Tgl. Penilaian : ………………………………………………….........................…….

Tanda Tangan Penguji :

PETUNJUK

Bagi dosen / Instruktur

Setelah mengamati mahasiswa melakukan keterampilan, dosen mengevaluasi mahasiswa

dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom penilaian langkah yang diamati dengan
menggunakan skore sebagai berikut :

0. Tidak dilakukan : Langkah / keterampilan tidak dikerjakan

1. Perlu perbaikan : Langkah / keterampilan tidak dikerjakan dengan benar
2. Mampu : Langkah / keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan
tetapi kurang tepat dan dosen / instruktur laboratorium perlu membantu /
meningkatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir ( dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan ) : Langkah dikerjakan
dengan benar dan tepat tanpa ragu – ragu / tanpa perlu bantuan serta sesuai
dengan urutan.
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
 Berikan salam
1  Menyambut klien, menanyakan tujuan kunjungan dan
tujuan ber-KB
Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan dan
2 pemeriksaan untuk melihat alat kontrasepsi yang sesuai
dengan klien
3 Menanyakan identitas pasien
Melakukan penapisan :
- HPHT
- Riwayat menstruasi
- Hubungan seksual terakhir
- Riwayat menyusui
- Riwayat reproduksi (jumlah anak, jarak anak, usia anak
terkecil).
4 - Masalah kesehatan yang berhubungan dengan
penggunaan KB PIL ( kecurigaan hamil, perdarahan
pervagina)
- Riwayat penyakit ibu dan keluarga (DM, hipertensi,
jantung, stroma, kanker )
- Riwayat sosial – ekonomi ( status pernikahan, dukungan
keluarga, pengambilan keputusan, kepercayaan terhadap
penggunaan kontrasepsi dari segi agama)
Pemeriksaan fisik :
 TTV
 Mata : conjungtiva dan sklera
 Leher
5  Dada : jantung dan paru - paru
 Payudara
 Abdomen
 Kaki : varises
Memberikan penjelasan mengenai kondisi kesehatan. Bila
6 ditemukan risiko menjelaskan bahwa kontrasepsi tersebut
tidak sesuai dan bantu ibu memilih alat kontrasepsi lain
Menjelaskan tentang kontrasespsi PIL meliputi macam –
7
macam PIL, efektifitas, keuntungan dan efek samping
Memberikan kesempatan untuk bertanya dan lakukan
8
Informed consent
Memberikan PIL dan melakukan konseling tentang :
 Minum PIL
 Bila lupa
 Bila muntah
9  Mulai melakukan hubungan seksual
 Kunjungan ulang
 Bila ada komplikasi segera datang
 Meyakinkan klien apabila metode KB yang digunakan tidak
sesuai, dapat dihentikan setiap saat
Meminta klien mengulangi instruksi untuk meyakinkan bahwa
10
klien sudah memahami.
NILAI AKHIR : ∑ nilai akhir yang dicapai X 100
30

NILAI AKHIR

BATAS KELULUSAN : 70