No.

Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPTD PUSKESMAS HERI SUHERMAN SKM ,MSi
PEMBINA
PALABUHANRATU
NIP:1966022719880311001

PEMBINAAN DAN PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

 No.Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. terbit :
TILIK
UPTD Halaman :
PUSKESMAS
CIREUNGHAS
NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1 Apakah Menyusun Jadwal Inspeksi pelaksanaan Menyusun Jadwal Inspeksi

TTU pelaksanaan TTU

2 Apakah Menyediakan perlengkapan Inspeksi, Menyediakan perlengkapan

mencakup: Buku kegiatan, Form Inspeksi, mencakup: Buku
kegiatan, Form
pemeriksaan, alat
pemeriksaan, alat
3 Apakah Meminta Ijin ke pemilik atau yg Meminta Ijin ke pemilik
bertanggung jawab atau yg bertanggung jawab

4 Apakah Melakukan Pemeriksaan inspeksi TTU Melakukan Pemeriksaan

inspeksi TTU
5 Apakah Menilai hasil pemeriksaan TTU Menilai hasil pemeriksaan
TTU
6 Apakah Memberikan Rekomendasi / saran Memberikan
perbaikan terhadap TTU Rekomendasi / saran
perbaikan terhadap TTU
7 Apakah Meminta tanda tangan sebagi bukti Meminta tanda tangan
petugas telah melaksanakan kegiatan sebagi bukti petugas telah
melaksanakan kegiatan
8 Apakah Menyusun evaluasi terhadap Menyusun evaluasi
pelaksanaan inspeksi TTU terhadap pelaksanaan
inspeksi TTU
9 Apakah Menyusun Laporan dan Tindak Lanjut Menyusun Laporan dan
dari kegiatan inspeksi Tindak Lanjut dari kegiatan
inspeksi

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)