Dokumen :
DAFTAR TILIK Revisi :
ANASTESI INFILTRASI Tgl terbit :
Halaman : 1 dari 1
CHECK LIST
NO. URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK
1. Apakah petugas menyiapkan kapas dan povidon iodine 10%
2. Apakah petugas menyiapkan arum suntik dan larutan
anestetikum
3. Apakah petugas menyiapkan masker dan sarung tangan
4. Apakah petugas sudah memposisikan pasien senyaman mungkin
infiltrasi
12. Apakah petugas melakukan tes anastesi
13. Apakah petugas membuang jarum bekas pakai pada safety box