Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen :
DAFTAR TILIK Revisi :
ANASTESI INFILTRASI Tgl terbit :
Halaman : 1 dari 1

CHECK LIST
NO. URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK
1. Apakah petugas menyiapkan kapas dan povidon iodine 10%
2. Apakah petugas menyiapkan arum suntik dan larutan

anestetikum
3. Apakah petugas menyiapkan masker dan sarung tangan
4. Apakah petugas sudah memposisikan pasien senyaman mungkin

pada kursi gigi


5. Apakah petugas menggunakan masker dan sarung tangan
6. Apakah petugas menyiapkan informed concert
7. Apakah petugas menyiapkan tensimeter
8. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital ( TD, Nadi, RR )
9. Sebelum penyuntikan apakah petugas memberikan informed

concert pada pasien


10. Apakah petugas memberikan desinfeksi area yang akan di suntik

dengan povidon iodine 10%


11. Apakah petugas melakukan anestesi dengan tehnik anestesi

infiltrasi
12. Apakah petugas melakukan tes anastesi
13. Apakah petugas membuang jarum bekas pakai pada safety box

dan cartridge ( tempat larutan anastesi ) pada sampah medis

Anda mungkin juga menyukai