Daftar Tilik

PENGUKURAN PERNAPASAN
No. Dokumen : 116.UMUM/SOP/I/GRK

II/2017
DAFTAR No. Revisi :0

TILIK
Tanggal Terbit : 11 April 2017
Halaman :1
PUSKESMAS
dr. I Nyoman Suardyatma
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas menjalin komunikasi dengan baik
kepada pasien?
2 Apakah petugas menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan?
3 Apakah petugas mengatur posisi pasien?
4 Apakah Petugas menempatkan alat di dekat pasien?
5 Apakah Petugas menghitung dan mengamati gerakan
dinding dada atau perut pasien (khusus balita baju
dibuka) selama satu menit?
6 Apakah petugas menilai hasil pengukuran?
7 Apakah petugas merapikan pasien dan merapikan
alat?
8 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran di lembar
rekam medis?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGGUNAAN OKSIGEN
No. Dokumen : 256.UGD/SOP/I/GRK II/2017
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 11 April 2017
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah petugas mempersiapkan tabung oksigen dan
memastikan perlengkapannya sudah terpasang secara
tepat dan siap digunakan?
2 Apakah petugas memastikan tabung O2 terisi O2
dengan cara memutar penutup tabung O2 ke arah
tanda open?
3 Apakah petugas memeriksa kelancaran O2?
4 Apakah petugas memasangkan nasal kanul ke hidung
pasien dan memutar flowmeter untuk menentukan
aliran O2 sesuai kebutuhan?
5 Bila penggunaan O2 telah cukup, apakah petugas
mengembalikan flowmeter ke angka nol dan penutup
tabung di putar ke arah berlawanan dengan pada saat
membuka?
6 Apakah petugas melepaskan nasal kanul dari pasien,
merapikan dan mengembalikan pada tempatnya?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KEWASPADAAN UNIVERSAL
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan benar
untuk mencegah infeksi silang?
2 Apakah petugas memakai alat pelindung diri /perorangan
(APD) yang sesuai (seperti : sarung tangan, masker,
apron,sepatu boots)?
3 Apakah petugas melakukan pengelolaan alat kesehatan
(dekontaminasi, disinfeksi, sterilisasi)?
4 Apakah petugas melakukan pengelolaan jarum dan alat
tajam?
5 Apakah petugas melakukan pengelolaan limbah?
6 Apakah petugas melakukan pengelolaan linen?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK
ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
No. Dokumen : 261.UGD/SOP/I/GRK II/2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien atau
keluarganya tentang hak pasien untuk bisa menolak
tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan?
2 Apakah petugas memberitahu pasien atau keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka?
3 Apakah petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tanggungjawab mereka
berkaitan keputusan tersebut?
4 Apakah petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tersedianya alternative tindakan,
pelayanan atau pengobatan?
5 Apakah petugas mempersiapkan formulir penolakan
tindakan atau penolakan rujukan?
6 Apakah petugas mengisi formulir penolakan tindakan
atau penolakan rujukan?
7 Apakah petugas mempersilakan pasien atau keluarganya
untuk menandatangani formulir penolakan tindakan atau
penolakan rujukan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA
TERBUKA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Perawat memanggil pasien?
2 Apakah Perawat mempersilahkan pasien untuk duduk
dengan nyaman?
3 Bila tidak bisa duduk, apakah perawat
mempersilahkan pasien untuk berbaring di tempat
tidur?
4 Apakah Perawat melaksanakan anamnesa sesuai
keluhan pasien seperti nyeri daerah luka/pusing
/mual/muntah/pingsan?
5 Apakah Perawat melakukan pemeriksaan vital sign
dan observasi adanya luka/perdarahan/keterbatasan
gerak?
6 Apakah Perawat mencatat hasil pengkajian di rekam
medis?
7 Apakah Perawat menuliskan diagnose keperawatan?
8 Apakah Perawat melakukan tindakan perawatan
(perawatan luka/hecting) sesuai advis dokter?
9 Apakah Perawat melaksanakan pendidikan
kesehatan (Health Educcation)?
10 Apakah Perawat melakukan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian terapi?
11 Apakah Perawat melakukan dokumentasi
keperawatan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
3 Apakah Perawat melaksanakan proses pengkajian
dengan teknik/metode pengumpulan data melalui
wawancara,observasi dan pemeriksaan fisik sehingga
didapatkan data subyektif dan obyektif?
4 Apakah Perawat membuat diagnosa keperawatan
sesuai data subyektif dan data Obyektif berdasarkan
kebutuhan dasar manusia?
5 Apakah Perawat membuat perencanaan dengan
menentukan prioritas, tujuan,kriteria hasil dan
merumuskan intervensi keperawatan?
6 Apakah Perawat melaksanakan intervensi
keperawatan yang sudah direncanakan?
7 Apakah Perawat melakukan evaluasi keperawatan
untuk menentukan keberhasilan dalam asuhan
keperawatan?
keperawatan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN ASMA
No. Dokumen : 266.ASKEP/SOP/I/GRK

II/2017

TILIK
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti sesak nafas,batuk berdahak,
susah tidur,khawatir/cemas stress pemeriksaan fisik
dan riwayat penyakit sebelumnya?
4 Apakah Perawat melakukan pemeriksaan vital sign?
medis?
7 Apakah Perawat melaksanakan pendidikan kesehatan
(Health Educcation)?
8 Apakah mempersilahkan pasien untuk menunggu
panggilan pemeriksaan dokter?
9 Pada pasien dengan sesak nafas akut, apakah Perawat
memberikan nebulizer sesuai advis dokter?
10 Apakah Perawat melakukan monitor selama
diberikan nebulizer?
11 Apakah Perawat melakukan evaluasi terhadap
tindakan / pendidikan kesehatan yang telah
diberikan?
12 Apakah Perawat mencatat asuhan keperawatan yang
telah dilaksanakan?
keperawatan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN SUSPEK
CAMPAK

II/2017

TILIK
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti demam,batuk pilek/mata
merah/rash/riwayat kontak penderita campak/riwayat
imunisasi?
4 Apakah Perawat melakukan pengukuran vital sign
dan observasi adanya uuk/wujud kelainan kulit?

medis?
tindakan /pendidikan kesehatan yang telah diberikan?
10 Apakah Perawat mencatat tindakan keperawatan
yang telah dilakukan (pendokumentasian)?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
MUSKULOSKELETAL
No. Dokumen : 268.ASEP/SOP/I/GRK II/2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti nyeri persendian /ekstremitas
kaku-kaku/mobilisasi terbatas/parestesi/mudah lelah?
medis?
yang telah dilakukan (pendokumentasian)?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN
ISPA/PENUMONIA

II/2017

TILIK
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti batuk/pilek/demam/pusing/
sesak nafas/lemah/malaise/nafsu makan turun?
observasi tarikan dinding dada (pneumonia)?
medis?
10 Apakah Perawat mempersilahkan pasien untuk
menunggu panggilan pemeriksaan dokter dan
pemeriksaan laboratorium kalau perlu?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

II/2017

TILIK
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti pusing/nyeri kepala/tengkuk
kenceng/susah tidur dan tangan/kaki
kesemutan/pegal-pegal?
(terutama tekanan darah)?
medis?
(Health Education)?
menunggu panggilan pemeriksaan dokter?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS

II/2017

TILIK
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti nyeri ulu hati,perut terasa
panas/perih/penuh,
kembung,muntah,pusing,istirahat/tidur,pola makan?
medis?
(Health Education)?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
SALURAN PERKEMIHAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

dengan nyaman?
keluhan pasien seperti disuri/nyeri kencing,nyeri
perut bawah/pinggang,gangguan aliran/frekuensi
urin,kadang disertai hematuri/demam?
medis?
(Health Education)?
menunggu panggilan pemeriksaan dokter dan
pemeriksaan laboratorium urine?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES
MELLITUS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

atau berbaring di tempat tidur ?
keluhan pasien seperti poliuri/mudah
haus/lapar/gangguan istirahat,riwayat herediter DM,
keluhan tangan dan kaki (neurosensori)?
dan observasi adanya luka?
medis?
(Health Education)?
9 Apabila memerlukan tindakan perawatan luka
diabetikum, apakah Perawat melakukan perawatan
luka sesuai instruksi dokter?
yang telah dilakukan (melakukan dokumentasi
keperawatan)?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ASUHAN KEPERAWATAN DIARE
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

atau berbaring di tempat tidur dengan nyaman?
keluhan pasien sepertiperubahan konsistensi dan
frekuensi faces/mual/muntah/lemes/haus/mules/
riwayat dan pola makan yang dikonsumsi/demam?
medis?
(Health Education)?
tindakan / pendidikan kesehatan yang telah
diberikan?
9 Apabila Perawat mencatat tindakan keperawatan
yang telah dilakukan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELEPASAN IMPLAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan?
2 Apakah Petugas memberikan inform concern kepada
pasien, menjelaskan kepada pasien untuk mengisi
formulir persetujuan tindakan medis?
3 Apakah Petugas menjelaskan maksud tindakan
kepada pasien?
4 Apakah Petugas mempersilahkan pasienuntuk
berbaring di bed pasien?
5 Apakah Petugas menentukan daerah pencabutan di
daerah pemasangan implan?
6 Apakah Petugas mencuci tangan?
7 Apakah Petugas memakai sarung tangan?
8 Apakah Petugas mengusap daerah pencabutan
dengan kasa yang dibasahi alcohol 70% kemudian
Povidon Iodine , dengan arah keluar secara
melingkar?
9 Apabila Petugas memasang duk lubang di daerah
pemasangan?
10 Apakah Petugas menyuntikkan lidokain di tempat
akan dilakukan insisi dan diujung akhir dari kapsul
sampai sepertiga panjang kapsul?
11 Apakah Petugas menunggu sebentar kemudian
menguji efek anastesi dengan menyentuhkan jarum
di daerah tersebut hingga pasien merasa kebal/ tidak
nyeri?
12 Apakah Petugas membuat insisi dangkal dengan
bisturi sepanjang kira-kira 5 mm arah trasversal
sekitar 5mm dibawah ujung kapsul yang terdekat
dengan siku?
13 Apakah Petugas menentukan kapsul yang akan
dicabut?
14 Apakah Petugas mendorong kapsul pelan-pelan
kearah insisi hingga ujung kapsul tampak?
PELEPASAN IMPLAN
No Kode :
Terbitan : 11 April 2017
DAFTAR No Revisi: 0
TILIK
Halaman 1-2
PUSKESMAS dr. I Nyoman Suardyatma

GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

15 Jika kapsul terbungkus jaringan ikat, apakah petugas
membebaskan dengan menggunakan gunting
jaringan atau bisturi?
16 Apakah Petugas menjepit ujung kapsul dengan klem
bengkok?
17 Apakah Petugas membawa kearah insisi dan
keluarkan?
18 Apakah Petugas mengulangi hingga kedua kapsul
tercabut?
19 Apakah Petugas menekan luka insisi dengan kasa
untuk menghentika perdarahan?
20 Apakah Petugas mengusap luka dengan kasa yang
dibasahi Povidone Iodine?
21 Apakah Petugas membuka duk luang?
22 Apakah Petugas merekatkan luka dengan plester?
23 Apabila Petugas menutup luka dengan kasa dan
diplester?
24 Apakah Petugas mempersilahkan pasien kembali
duduk?
25 Apakah Petugas membuang bahan bekas pakai dalam
tempat yang disediakan?
26 Apakah Petugas melepas sarung tangan?
27 Apakah mencuci tangan?
28 Apakah Petugas mencatat tindakan yang dilakukan
dalam rekam medis?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PERAWATAN LUKA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas melakukan inspeksi luka,
memperhatikan kondisi kulit, mencari ada tidak
sumber perdarahan?
2 Apakah Petugas membersihkan luka dengan larutan
antiseptic atau larutan fisiologis?
3 Apakah Petugas membersihkan luka dengan arah
sentrifugal dari tengah ke arah tepi luka?
4 Jika terdapat perdarahan, apakah petugas menekan
sumber perdarahan dengan kassa yang sudah diberi
larutan antiseptik sampai perdarahan berhenti?
5 Apakah Petugas membilas luka dengan larutan
fisiologis?
6 Apakah Petugas memberikan sufratul pada luka?
7 Apakah Petugas menutup luka dengan kassa steril
dan memfiksasi dengan plester?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMASANGAN IMPLAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas memberikan inform concern kepada
pasien, menjelaskan kepada pasien untuk mengisi
formulir persetujuan tindakan medis?
2 Apakah Petugas menjelaskan maksud tindakan
kepada pasien?
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
berbaring di bed pasien?
4 Apakah Petugas menentukan daerah pemasangan di
bagian dalam lengan atas kiri pasien kira-kira 8cm
diatas liapatan siku?
7 Apakah Petugas mengusap daerah pemasangan
dengan kassa yang dibasahi povidon iodine,usap lagi
dengan alcohol 70% kearah luar?
8 Apakah Petugas memasang duk lubang di daerah
pemasangan?
9 Apakah Petugas menyuntikkan lidokain intrakutan di
tempat akan dilakukan insisi?
10 Apakah Petugas meneruskan suntikan secara
subkutan pada pola pemasangan “V”?
11 Apakah Petugas menunggu sebentar kemudian
menguji efek anestesi dengan menyentuhkan jarum
di daerah tersebut hingga pasien merasa kebal/tidak
nyeri?
12 Apakah Petugas membuat insisi dangkal dengan
bisturi sepanjang kira kira 5mm kearah transversal?
13 Apakah Petugas memasukkan trokar dan
pendorongnya melalui tempat insisi dengan sudut
yang tidak terlalu dalam sambil mengungkit kulit?
14 Apakah Petugas memasukkan sampai batas tanda 1
pada pangkal trokar tepat berada pada luka insisi?
PEMASANGAN IMPLAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

15 Apakah Petugas mengeluarkan pendorong?
16 Apakah Petugas memasukkan kapsul pertama ke
dalam trokar?
17 Apakah Petugas memasukkan kembali pendorong ,
kemudian menekan kapsul kearah ujung?
18 Apakah Petugas menahan pendorong di tempatnya,
dan menarik keluar trokar sampai mencapai
pegangan pendorong?
19 Apakah Petugas Petugas menarik trokar dan
pendorong bersama sama sampai batas tanda 2 pada
ujung trokar terlihat pada luka insisi?
20 Apakah Petugas memasukkan kembali trokar dan
pendorong kearah kira-kira 15 º dari kapsul pertama
sehingga membentuk pola “V”?
21 Apakah Petugas mengulang cara yang sama sampai 2
kapsul terpasang?
22 Setelah 2 kapsul terpasang, apakah petugas mencabut
trokar?
23 Apakah Petugas meraba kapsul untuk memastikan 2
kapsul sudah terpasang dengan pola “V”?
24 Apakah Petugas menekan luka insisi dengan kasa
untuk menghentikan perdarahan?
25 Apakah Petugas mengusap luka dengan kassa yang
dibasahi povidone iodine?
26 Apakah Petugas membuka duk lubang?
27 Apakah Petugas menutup luka dengan kassa dan
diplester?
28 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
kembali duduk?
PEMASANGAN IMPLAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-3
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

29 Apakah Petugas membuang bahan bekas pakai dalam
tempatyang disediakan?
30 Apakah Petugas merapikan alat?
31 Apakah Petugas melepas sarung tangan?
33 Apakah Petugas mencatat tindakan yang dilakukan
dalam rekam medik?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Kepala puskesmas menginstruksikan adanya
pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja?
2 Apakah Petugas laboratorium menyiapkan
perlengkapan untuk melakukan pemeriksaan?
3 Apakah Petugas laboratorium mengatur jadwal
pemeriksaan dan tenaga yang diperlukan?
4 Apakah Petugas laboratorium melaksanakan
pemeriksaan sesuai jadwal yang telah dibuat?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMANTAUAN TERHADAP
PENGGUNAAN
ALAT PELINDUNG DIRI
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium saling memantau
pemakaian alat Pelindung Diri ( APD ) terhadap
petugas lainnya selama bekerja di laboratorium?
2 Apakah Petugas laboratorium saling memastikan
semua petugas memakai APD ( jas
laboratorium,masker,sarung tangan,alas kaki
tertutup)?
3 Apakah Petugas laboratorium menyusun jadwal
pemantauan pengguanaan APD?
4 Apakah Petugas laboratorium mencatat hasil
pemantauan di form pemantauan penggunaan APD?
5 Apakah Petugas laboratorium melakukan evaluasi
dan rencana tindak lanjut hasil pemantauan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MONITORING, HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS, NILAI
AMBANG KRITIS UNTUK DI TES
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator laboratorium membuat jadwal
monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis?
2 Apakah Koordinator laboratorium melaksanakan
pemantauan sesuai jadwal?
3 Apakah Koordinator laboratorium mencatat hasil
pemantauan untuk dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMANTAUAN WAKTU PEYAMPAIAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UNTUK PASIEN URGEN/GAWAT DARURAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium mencatat waktu
penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat?
2 Apakah Petugas laboratorium membuat jadwal
pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat?
pemantauan sesuai jadwal?
pemantauan untuk di lakukan tindak lanjut dan
evaluasi?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN
DAN PELAPORAN INSIDEN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium melaporkan setiap
insiden dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai
format laporan kepada Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )?
2 Apakah Petugas laboratorium membangun kesadaran
akan keselamatan pasien?
3 Apakah Petugas laboratorium mengintegrasikan
aktivitas pengelolaan resiko?
4 Apakah Petugas laboratorium melibatkan dan
berkomunikasi dengan pasien?
5 Apakah Petugas laboratorium belajar dan berbagi
pengalaman tentang keselamatan pasien?
6 Apakah Petugas laboratorium mencegah cedera
melalui implementasi system keselamatan pasien?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMANTAPAN MUTU
INTERNAL ( PMI )
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

Pemantapan Mutu Internal yang cakupannya meliputi
aktifitas tahap pra analitik, tahap analitik dan tahap pasca
analitik?
2 Apakah Petugas laboratorium mempersiapkan pasien,
mengambil spesimen, menerima spesimen, memberi
identitas spesimen, mengirim spesimen rujukan sampai
dengan menyimpan spesimen, semua dipastikan sudah
dilakukan dengan benar?
3 Apakah Petugas laboratorium mempersiapkan reagen,
mengajukan kalibrasi alat dan memelihara peralatan
laboratorium, pemeriksaan spesimen, semua dipastikan
sudah dilakukan dengan benar?
pemeriksaan, pelaporan hasil, semua dipastikan sudah
dilakukan dengan benar?
5 Apakah Petugas laboratorium membuat standar
prosedur oprasional (SPO) untuk pengambilan spesimen
dan setiap jenis pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
RUJUKAN LABORATORIUM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium mengidentifikasi
pemeriksaan laboratorium, perlu dirujuk atau tidak?
2 Apakah Petugas laboratorium mengambil spesimen
pasien?
3 Apakah Petugas laboratorium menyiapkan
pengiriman spesimen?
4 Apakah Petugas laboratorium menghubungi petugas
pengirim spesimen?
5 Apakah Petugas laboratorium menerima hasil dari
pemeriksaan spesimen yang telah dikirim?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMEN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium melalui petugas
pengelola barang medis puskesmas mengajukan
rencana program kalibrasi dan validasi instrumen ke
Dinas Kesehatan?
2 Apakah Petugas laboratorium menerima jadwal
kalibrasi dan validasi instrumen dari Dinas
Kesehatan yang diketahui Kepala puskesmas dan
petugas pengelola barang medis puskesmas?
3 Apakah Petugas laboratorium menerima dan
mendampingi petugas/pihak yang kompeten dari
Dinas Kesehatan untuk mengkalibrasi instrumen
sesuai prosedur?
4 Apakah Petugas laboratorium meminta bukti
kalibrasi dan validasi instrumen yang telah
dilakukan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium membuat jadwal
evaluasi terhadap rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium?
2 Apakah Petugas laboratorium melaksanakan evaluasi
sesuai jadwal?
3 Apakah Petugas laboratorium mencatat hasil evaluasi
untuk dilakukan tindak lanjut dan evaluasi?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
OBAT
TERHADAP FORMULARIUM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menghitung jenis obat yang
diresepkan di puskesmas selama 1 ( satu ) bulan?
diresepkan di puskesmas selama 1 ( satu ) bulan yang
masuk dalan formularium nasional?
diresepkan di puskesmas selama 1 ( satu ) bulan yang
masuk dalan formularium pengobatan dasar
Puskesmas?
4 Apakah Petugas melaporkan prosentase obat yang
diresepkan di puskesmas terhadap formularium
kepada Kepala Puskesmas?
5 Apakah Petugas melakukan MTP ( monitoring
Training Planning, bila hasil prosentase kecil?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELATIHAN DAN PENDIDIKAN UNTUK
PROSEDUR BARU,BAHAN
BERBAHAYA,PERALATAN BARU
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Penanggungjawab laboratorium
mengintruksikan kepada petugas laboraturium untuk
mengikuti pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya, peralatan baru?
2 Apakah Petugas laboratorium mengikuti pelatihan
dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru?
3 Apakah Petugas laboratorium melaporkan kepada
Penanggungjawab laboratorium bahwa pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru telah dilaksanakan?
4 Apakah Petugas laboratorium membuat laporan hasil
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru?
5 Apakah Petugas laboratorium menyampaikan laporan
hasil pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru kepada
Penanggungjawab laboratorium?
6 Apakah Petugas laboratorium menerapkan hasil
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru di dalam kegiatan
pelayanan di laboratorium?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ORIENTASI DAN PRAKTIK
KESELAMATAN/KEAMANAN
KERJA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Penanggungjawab laboratorium
menginstruksikan kepada petugas laboratorium untuk
mengikuti orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja?
2 Apakah Petugas laboratorium mengikuti orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja?
3 Apakah Petugas laboratorium melaporkan kepada
penanggungjawab laboratorium bahwa orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
telah dilaksanakan?
4 Apakah Petugas laboratorium membuat laporan hasil
orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja?
5 Apakah Petugas laboratorium menyampaikan laporan
hasil orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja kepada
penanggungjawab laboratorium?
6 Apakah Petugas laboratorium menerapkan hasil
orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja didalam kegiatan pelayanan di laboratorium?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENANGANAN BANTUAN
PERALATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah pengelola barang puskesmas menerima
petugas pengantar barang bantuan?
2 Apakah Pengelola barang puskesmas menerima
barang yang diserahkan oleh petugas pengantar
barang bantuan?
3 Apakah Pengelola barang puskesmas melakukan
verifikasi fungsi dan administrasi terhadap barang
bantuan?
4 Apakah Pengelola barang puskesmas
menandatangani berita acara serah terima barang?
5 Apakah Pengelola barang puskesmas mencatat
barang bantuan dalam kartu stok barang?
6 Apakah Pengelola barang puskesmas menyimpan
barang digudang atau didistribusikan langsung ke
unit terkait?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN HIV
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan HIV rapid test/ dengan
meletakkan pada permukaan datar pada suhu ruang?
2 Apakah Petugas menambahkan 20ul sampel drah
atau 10ul sampel serum/plasma kedalam
lubang/sumur sampel pada strip HIV rapid test?
3 Apakah Petugas menanbahkan 4 tetes ( 120ul )
diluent HIV rapid test ke dalam lubang yang telah
terisi sampel?
4 Apakah Petugas membaca hasil pengujian dalam
waktu 5-20 menit dengan intepretasi hasil :
 Non reaktif : Terbentuk1 garis berwarna pada
zona garis control
 Reaktif : Terbentuk 2 atau 3 garis berwarna
yaitu pada zona garis control,zona garis test 1
dan atau zona garis test 2
5 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan sampel urine dalam pot
urine?
2 Apakah Petugas memasukkan strip test kehamilan
sampai batas tanda ke dalam urine kurang lebih 10-
15 detik kemudian mengangkatnya?
3 Apakah Petugas mendiamkan strip test kehamilan
pada posisi rata atau datar dengan menaruh bagian
test di atas?
4 Apakah Petugas membaca garis tanda pada test strip
setelah menunggu 3-5 menit, dengan intepretasi hasil
pemeriksaannya adalah :
 Tanda 1 strip berarti negative
 Tanda 2 strip berarti positif
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN ASAM URAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas membersihkan ujung jari manis
pasien dengan kapas alcohol 70% dan biarkan
kering?
2 Apakah Petugas menyiapkan alat pemeriksaan asam
urat yang akan di pakai?
3 Apakah Petugas memegang bagian jari yang akan di
tusuk dan menekan sedikit,lalu petugas menusuk
dengan lancet steril sedalam kurang lebih 3mm?
4 Apakah Petugas menghapus tetes darah pertama
dengan kapas kering dan tetes berikutnya di teteskan
pada strip asam urat yang sudah dimasukkan pada
alat asam urat?
5 Apakah Petugas membaca hasil pemeriksaan yang
tertera pada layar alat asam urat setelah 10 detik?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan kaca obyek yang
bersih?
2 Apakah Petugas menambahkan 1 tetes serum anti –A
di sebelah kiri dan 1 tetes serum anti –B di sebelah
kanan?
3 Apakah Petugas menambahkan 1 tetes darah pada
masing-masing serum anti –A dan anti –B ?
4 Apakah Petugas mencampur masing-masing
campuran dengan baik menggunakan pengaduk?
5 Apakah Petugas menggoyangkan kaca obyek dengan
membuat gerakan lingkaran?
6 Apakah Petugas mengamati adanya aglutinasi yang
terbentuk?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENILAIAN KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengambil sampel rekam medis,
penilaian dilakukan dengan metode sampling dengan
jumlah sampel 50 berkas per bulan?
2 Apakah Petugas menceklist sesuai dengan kolom
yang dinilai.item penilaian yang di nilai
nama,No.rekam medis,alamat, diagnosis, tanggal
kunjungan, tanda tangan dan nama provider?
3 Apakah Petugas menyimpan di rak penyimpanan jika
semua item penilaian sudah lengkap dan tepat?
4 Apakah Petugas menyerahkan kepada provider yang
memeriksa pasien jika terdapat item rekam medis
yang masih kurang lengkap.Provider harus
melengkapi isi rekam medis sekurang-kurangnya
2x24jam setelah dilakukan penilaian?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KERAHASIAAN REKAM
MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menjaga informasi yang didapat dari
isi rekam medis hanya untuk diri sendiri atau untuk
keperluan penelitian dan hukum?
2 Apakah Petugas yang menangani rekam medis baik
langsung maupun tidak langsung harus betul-betul
menjaga berkas rekam medis tersebut agar tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas, pembocoran isi
berkas rekam medis?
3 Apakah Petugas memastikan bahwa selain petugas
yang berwenang dan berkepentingan dilarang masuk
keruang penyimpanan berkas rekam medis?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA(KNC)
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengidentifikasi adanya kejadian
kesalahan pemberian obat dan KNC?
2 Apakah Petugas melakukan tindak lanjut upaya
perbaikan atas kesalahan pemberian obat dan KNC?
3 Apakah Petugas membuat laporan KNC sebagai
bagian program mutu keselamatan pasien?
4 Apakah Petugas menyerahkan laporan KNC kepada
tim keselamatan pasien puskesmas?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENANGANAN OBAT
KADALUARSA ATAU RUSAK
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas obat mengidentifikasi obat yang
sudah rusak atau kadaluarsa?
2 Apakah Obat yang rusak/ kadaluarsa diletakkan
dalam wadah yang di tandai,dan terpisah dengan obat
yang lain?
3 Apakah Petugas obat membuat laporan berita acara
pengembalian obat kadaluarsa/rusak yang memuat
nama,obat,bentuk sediaan,nomor
batch,jumlah,sumber,harga,dan tanggal kadaluarsa
obat,keterangan,dan ditandatangani oleh kepala
puskesmas?
4 Apakah Obat kadaluarsa/rusak dikembalikan ke UFT
farmasi dan alat kesehatan sesuai jadwal
pengembalian obat kadaluarsa/rusak untuk
dimusnahkan disertai dengan laporan berita acara
yang telah dibuat?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELAPORAN EFEK SAMPING
OBAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas obat menyampaikan formulir
Monitoring Efek Samping Obat ( MESO ) kepada
petugas kesehatan pemeriksa pasien?
2 Apakah Petugas obat menerima laporan dari pasien
tentang keluhan Efek Samping Obat?
3 Apakah Petugas kesehatan melakukan pemantauan
terhadap kemungkinan timbulnya efek samping obat
yang dipergunakan dalam terapi?
4 Apakah Petugas kesehatan mencatat kejadian ESO di
Rekam Medis pasien?
5 Apakah Petugas kesehatan mencatat kejadian efek
samping obat kedalam formulir MESO?
6 Apakah Petugas kesehatan menyerahkan laporan
MESO kepada petugas obat?
7 Apakah Petugas obat membuat laporan Monitoring
Efek Samping Obat Puskesmas?
8 Apakah Kepala Puskesmas memeriksa dan menanda
tangani Laporan Monitoring Efek Samping Obat?
9 Apakah Petugas Obat melaporkan ke Pusat
Monitoring Efek Samping Obat Nasional?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MENJAGA TIDAK TERJADINYA
PEMBERIAN OBAT KADALUARSA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengecek tanggal kadaluwarsa obat
sebulan sekali?
2 Apakah Petugas memberi tanda pada obat yang
mendekati kadaluwarsa ( 6 bulan sebelum
kadaluwarsa ) dengan menempel kertas post it warna
m?
3 Apakah Petugas mencatat obat yang mendekati
kadaluwarsa dalam catatan kadaluwarsa obat?
4 Apakah Petugas mengembalikan obat ke UPT
Farmasi dan alat Kesehatan sesuai jadwal yang
ditentukan (3 bulan sekali)?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengambil/menerima buku Rekam
Medik dari petugas poli?
2 Apakah Petugas mencatat RM yang kembali dalam
buku kendali Rekam Medik?
3 Apakah Petugas mengurutkan Rekam Medik sesuai
dengan urutan nomor indexnya dan mengambil
tracer dalam almari/rak Rekam Medik masing-
masing?
4 Apakah Petugas mengurutkan RekamMedik sesuai
dengan nomor indexnya?
5 Apakah Untuk pasien Khusus ( UKS,KIR ) petugas
mengembalikan status pasien dalam map masing-
masing serta mengambil tracernya?
6 Apakah Petugas merapikan susunan Rekam Medik
agar tertata rapi dan benar?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN FAECES
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menetesi kaca obyek dengan larutan
eosin2% 1 tetes?
2 Apakah Petugas mengambil faeces dengan ujung lidi
dan diaduk sampai rata pada larutan Eosin2%?
3 Apakah Petugas menutup kaca obyek dengan kaca
penutup?
4 Apakah Petugas memeriksa dibawah mikroskop
dengan pembesaran 10x kemudian 40x?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMELIHARAAN DAN
PEMANTAUAN INSTALASI
LISTRIK,AIR,VENTILASI,GAS DAN
SISTEM LAIN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Penanggungjawab Keamanan lingkungan
membuat jadwal pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik,air,gas,ventilasi, dan system lain?
2 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin instalasi
listrik?
3 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin instalasi
air?
4 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin ventilasi?
5 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin tabung gas
oksigen dan elpiji?
6 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin system
lain?
7 Apakah Pelaksana memeriksa secara rutin genset
dengan cara mengontrol volume solar?
8 Apakah Pelaksana mencatat hasil pemantauan
pemeliharaan yang dilakukan?
9 Apakah Penanggungjawab Keamanan Lingkungan
melakukan evaluasi terhadap hasil pemantauan?
10 Apakah Penanggungjawab Keamanan Lingkungan
membuat dan melaporkan rencana tindak lanjut
kepada kepala puskesmas?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT
YANG RUSAK
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator unit melaporkan kerusakan
barang medis kepada pengelola barang ( dengan
mengisi form laporan kerusakan barang )?
2 Apakah Pengelola barang medis mengecek dan
menentukan rencana perbaikan?
3 Apakah Pengelola barang medis mendokumentasikan
laporan kerusakan dan rencana tindak lanjut dibuku
laporan kerusakan barang?
4 Apakah Pengelola barang medis melakukan
perbaikan barang baik dilakukan sendiri maupun
diserahkan pihak ketiga?
5 Apakah Pengelola barang mendokumentasikan hasil
perbaikan barang medis?
6 Apakah Pengelola barang menyerahkan kembali ke
unit pelayanan jika barang medis sudah layak
digunakan?
7 Apakah Pengelola barang medis mengusulkan
kepada tim pengadaan untuk dilakukan penggantian
barang,jika barang tidak bisa diperbaiki?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menjaga keamanan penyimpanan
berkas rekam medis diruang penyimpanan dan rekam
medis hanya boleh dimasuki oleh petugas yang
berwenang?
2 Apakah Petugas memastikan peminjaman rekam
medis untuk pelayanan pengobatan pasien dilakukan
oleh petugas yang berwenang?
3 Apakah Petugas memastikan bahwa peminjaman
berkas rekam medis oleh pihak ke tiga atau untuk
keperluan penelitian harus memenuhi prosedur yaitu:
a. Menunjukkan surat ijin penelitian dan disposisi
dari kepala puskesmas Isi berkas boleh disalin
namun tidak boleh difoto/dicopy?
b. Akses/pemanfaatan rekam medis untuk
keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya?
c. Pemanfaatan berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan tidak perlu
mendapatkan persetujuan dari pasien?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
INVENTARISASI PENGELOLAAN
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mendata dan menginventarisasi
bahan berbahaya?
2 Apakah Petugas mengelola bahan berbahaya dengan
menggolongkan bahan berbahayab untuk
memudahkan pengenalan,cara penanganan,dan
penggunaan APD yang sesuai?
3 Apakah Petugas menyimpan bahan berbahaya
dengan cara :
a. Menyimpan stok bahan berbahaya ditempat
yang jauh dari jangkauan pihak yang tidak
berkepentingan dan tidak bertanggung jawab,ada
ventilasi dan tidak terkena sinar matahari secara
langsung?
b. Petugas menyimpan bahan berbahaya yang
mudah terbakar harus dalam tempat terpisah ?
c. Petugas tidak menyimpan bahan berbahaya
berdasarkan urutan abjad,hal ini dapat
manyebabkan bahan yang seharusnya tidak
tercampur terletak berdekatan satu sama lain?
4 Apakah Petugas membuat laporan dan investigasi
apabila ada tumpahan paparan dan insiden lainnya?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
INVENTARISASI PENGELOLAAN
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mendata dan menginventarisasi
bahan berbahaya?
2 Apakah Petugas mengelola bahan berbahaya dengan
menggolongkan bahan berbahayab untuk
memudahkan pengenalan,cara penanganan,dan
penggunaan APD yang sesuai?
3 Apakah Petugas menyimpan bahan berbahaya
dengan cara :
a. Menyimpan stok bahan berbahaya ditempat
yang jauh dari jangkauan pihak yang tidak
berkepentingan dan tidak bertanggung
jawab,ada ventilasi dan tidak terkena sinar
matahari secara langsung?
b. Petugas menyimpan bahan berbahaya yang
mudah terbakar harus dalam tempat terpisah ?
c. Petugas tidak menyimpan bahan berbahaya
berdasarkan urutan abjad,hal ini dapat
manyebabkan bahan yang seharusnya tidak
tercampur terletak berdekatan satu sama lain?
4 Apakah Petugas membuat laporan dan investigasi
apabila ada tumpahan paparan dan insiden lainnya?
5 Apakah Petugas melaksanakan pembuangan bahan
berbahaya sesuai prosedur yang benar?
6 Apakah Petugas melaksanakan prosedur
perlindungan yang benar pada saat penggunaan dari
tumpahan atau paparan?
7 Apakah Petugas melakukan pendokumentasian
terhadap pengelola bahan berbahaya?
8 Apakah Petugas memasang label yang benar pada
bahan berbahaya ?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas laboratorium mengintepretasi hasil
pemeriksaan laboratorium, apakah termasuk dalam
nilai kritis atau tidak, sesuai dengan nilai ambang
kritis untuk setiap tes?
2 Apakah Petugas laboratorium menyampaikan hasil
kritis kedokter atau petugas yang merujuk pasien
kelaboratorium secepat mungkin (as soon as
possible/asap)?
3 Apakah Petugas laboratorium yang melaporkan hasil
kritis mencatat tanggal dan waktu pelaporan, nama
lengkap dokter petugas yang dihubung?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMANTAUAN PEMELIHARAAN
PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Unit/bagian memantau sarana yang ada
apakah berfungsi atau tidak?
2 Apakah Unit/bagian memantau peralatan yang ada
apakah berfungsi atau tidak?
3 Apakah Unit/bagian mencatat sarana dan peralatan
yang mengalami kerusakan?
4 Apakah Unit/bagian melaporkan sarana dan peralatan
yang perlu diperbaiki ke tim pengelola barang?
5 Apakah Tim pengelola barang membuat perencanaan
perbaikan sarana dan peralatan?
6 Apakah Tim pengelola barang menyeleksi barang
yang dapat diperbaiki dan barang yang tidak dapat
dilakukan perbaikan untuk dilakukan penghapusan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING
OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK
DIHARAPKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyampaikan informasi tentang
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
kepada pasien :
 Nama obat
 Kegunaan
 Peringatan atau efek samping obat yang harus
diwaspadai
 Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah
efek samping obat?
2 Apakah Pasien dapat menerima dan memahami
informasi yang disampaikan oleh petugas?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN
OBAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyampaikan informasi
penggunaan obat kepada pasien meliputi :
Jumlah,jenis dan kegunaan masing-masing obat
 Bagaimana cara pemakaian masing-masing
obat yang meliputi : bagaimana cara memakai
obat,kapan harus
mengkomsumsi/menggunakan obat,seberapa
banyak/ dosis dikonsumsi sebelumnya,waktu
sebelum atau sesudah makan,frekuensi
penggunaan obat/rentang jam penggunaan?
 Peringatan atau efek samping obat?
 Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah
efek samping obat?
 Tata cara penyimpanan obat?
2 Apakah Pasien dapat menerima dan memahami
informasi yang disampaikan oleh petugas?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN
PELABELAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014
1 Apakah Petugas obat mengambil resep sesuai urutan
Jumlah,jenis dan kegunaan masing-masing obat?
2 Apakah Resep CITO/Urgent/PIM dilayani terlebih
dahulu?
3 Apakah Petugas memeriksa perlengkapan resep (nomor
rekam medis pasien, nama pasien, alamat,umur,tanggal
resep,nama petugas yang meresepkan,jumlah obat,dosis
dan aturan pakai).
4 Apakah Petugas obat menanyakan kepada petugas
pemeriksa apabila ada obat yang kurang jelas,habis, atau
ketidaksesuaian resep yang lain ?
5 Apakah Petugas obat mengambil obat yang dibutuhkan
pada rak obat atau melakukan peracikan obat bila
diperlukan dengan memperhatikan nama obat,tanggal
kadaluarsa dan keadaan fisik obat?
6 Apakah Petugas obat memberikan pelabelan dengan
ketentuan sebagai berikut :
 Label warna putih untuk obat oral?
 Label warna biru untuk obat luar?
7 Apakah Petugas obat menuliskan pada label dengan
jelas dan rapi meliputi : tanggal berobat, nama
pasien,frekuensi pemakaian,cara pakai dan waktu
penggunaan obat?
8 Apakah Petugas obat mengambil dan memasukkan obat
kedalam plastik kemasann obat sesuai jumlah yang
tertera pada resep?
9 Apakah Petugas obat memasukkan label yang sudah
ditulis sesuai dengan obat yang tertulis pada resep?
10 Apakah Petugas obat yang bertugas untuk menyerahkan
obat melakukan pemeriksaan ulang yaitu kesesuaian
antara obat,penulisan etiket dengan resep?
11 Apakah Petugas obat memanggil nama dan alamat
pasien sesuai yang tertulis pada resep?
12 Apakah Petugas obat mencocokkan nomor Rekam
Medis ( RM ) pada Kartu Tanda Berobat pasien dengan
nomor RM yang tertulis diresep?
13 Apakah Petugas obat memberikan informasi tentang
obat yang diserahkan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN BTA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas melakuakan pembuatan sediaan
dahak/sputum?
2 Apakah Petugas menyiapkan kaca sediaan yang baru
dan bersih?
3 Apakah Petugas melakukan penomoran pada kaca
sediaan)?
4 Apakah Petugas mengambila sempel dahak yang
purulen dengan lidi kira-kira sebesar biji kacang dan
meletakkannya pada kaca sediaan?
5 Apakah Petugas menunggu sampel sediaan hingga
setengah kering?
6 Apakah Petugas menyebarkan sampel secara spiral
kecil-kecil pada permukaan kaca sediaan dengan ukuran
2x3cm?
7 Apakah Petugas mengeringkan sediaan pada suhu
kamar?
8 Apakah Petugas melakukan fiksasi dengan melewatkan
sediaan pada api Bunsen/spiritus 2-3 kali dengan posisi
sediaan menghadap keatas?
9 Apakah Petugas melakukan pewarnaan sediaan?
10 Apakah Petugas meletakkan sediaan dengan bagian
apusan menghadap keatas pada rak pengecatan,antara
satu sediaan dengan sediaan lainnya berjarak kurang
lebih 1 jari?
11 Apakah Petugas menambahkan cat ZN A (karbol
Fuchsin) hingga menutup seluruh permukan sediaan?
12 Apakah Petugas memanasi sediaan dari bawah dengan
menggunakan sulut api setiap sediaan sampai keluar
uap,jangan sampai mendidih?
13 Apakah Petugas mendiamkan sediaan selama 5 menit?
14 Apakah Petugas membilas sediaan dengan air mengalir?
15 Apakah Petugas menambahkan cat ZN B (asam alcohol)
hingga warna merah pada sediaan hilang/bersih?
17 Apakah Petugas menggenangi sediaan dengan cat ZN C
(methylen blue) 10-20 detik?
PEMERIKSAAN BTA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

19 Apakah Petugas membiarkan sediaan kering pada rak
pengeringan?
20 Apakah Petugas melakukan pembacaan sediaan
menggunakan mikroskop perbesaran lensa obyektif 10x
untuk menentukan area lapang pandang sediaan
kemudian melanjutkan dengan perbesaran lensa
obyektif 100x untuk identifikasi bakteri tahan asam?
21 Apakah Petugas melakukan pembacaan sepanjang garis
horizontal terpanjang dari ujung kiri ke ujung kanan
minimal 100 lapang pandang?
22 Apakah Petugas melaporkan hasil pemeriksaan sesuai
skala internasional Union Against To Lung Disease
(IUATLD):
 Negative : tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandang
 Scanty : ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang
pandang (petugas menuliskan jumlah BTA yang
ditemukan)
 1+ : ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang
pandang
 2+ : ditemukan 1-10BTA setiap 1 lapang pandang
(petugas memeriksa minimal 50 lapang pandang)
 3+ : ditemukan 10 BTA dalam 1 lapang pandang
(petugas memeriksa minimal 20 lapang pandang).
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
RHESUS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan kaca obyek yang bersih?
2 Apakah Petugas menambahkan 1 tetes serum anti-D
pada kaca obyek?
3 Apakah Petugas menambahkan 1 tetes darah?
4 Apakah Petugas mencampur dengan baik menggunakan
pengaduk ?
5 Apakah Petugas menggoyangkan kaca obyek dengan
membuat gerakan lingkaran?
6 Apakah Petugas mengamati adanya aglutinasi yang
terbentuk?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN GULA DARAH
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas membersihkan ujung jari manis pasien
dengan kapas alkohol 70% dan biarkan kering?
2 Apakah Petugas menyiapkan alat pemeriksaan gula
darah yang akan dipakai?
3 Apakah Petugas memegang bagian jari yang akan
ditusuk dan menekan sedikit, lalu petugas menusuk
dengan lancet steril sedalam kurang lebih 3mm?
4 Apakah Petugas menghapus tetes darah pertama dengan
kapas kering dan tetes berikutnya diteteskan pada skrip
gula darah yang sudah dimasukkan pada alat gula
darah?
5 Apakah Petugas membaca hasil pemeriksaan uang
tertera pada layar alat gula darah setelah 10 detik?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMERIKSAAN MALARIA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas membuat Sediaan Tetes Tebal ?
2 Apakah Petugas meneteskan +/- 2-3 tetes darah pada
kaca obyek?
3 Apakah Petugas menggunakan ujung kaca objek lain
mencampurkan ketiga tetes tadi dengan gerakan
memutar +/- 3-6 x gerakan searah jarum jam hingga
terbentuk lingkaran dengan diameter+/- 1cm?
4 Apakah Petugas membiarkan sediaan kering?
5 Apakah Petugas melakukan hemolisis pada darah yang
diambil >24 jam dengan air sedangkan darah segar
tanpa koagulan tidak perlu di hemolisis?
6 Apakah Petugas melakukan penawaran Giemsa pada
sediaan di atas namu tanpa melakukan fiksasi dengan
methanol?
7 Apakah Petugas membuat Sediaan Apus Tipis?
8 Apakah Petugas melakukan pewarnaan Giemsa pada
sediaan diatas ?
9 Apakah Petugas melakukan pembacaan sediaan dengan
menggunakan lensa objektif 100x pada 100 lap
pandang?
10 Apakah Petugas mencatat jumlah parasit yang
ditemukan dan melakukan identifikasi dengan
pembacaan sediaan tipis ?
11 Apakah Petugas melakukan pengamatan pada sediaan
aous tipis dengan menggunakan lensa objektif 100x
pada seluruh lapang pandang?
12 Apakah Petugas mencatat jenis Plasmodium yang
ditemukan beserta stadiumnya ?
pemeriksaan?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menenangkan semua yang ada dilokasi
kebakaran?
2 Apakah Petugas menyalakan alarm
tanda/memberitahukan ada kebakaran?
3 Apakah Petugas mematikan saluran listrik ?
4 Apakah Petugas mengevakuasi semua yang ada di
lokasi kebakaran melalui jalur evakuasi (pintu
darurat/tangga darurat) ketempat yang aman/jauh dari
lokasi?
5 Apakah Petugas menggunakan APAR sesuai prosedur?
6 Apakah Petugas menghubungi petugas/dinas pemadam
kebakaran ?
7 Apakah Petugas memastikan tidak ada korban yang
masih terjebak di lokasi kebakaran?
8 Apakah Petugas menghubungi tenaga medis/ambulan
untuk penanganan korban?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENCATATAN,PEMANTAUAN PELAPORAN
EFEK SAMPING OBAT DAN KTD
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas kesehatan mencatatat kejadian efek
samping dan KTD beserta langkah-langkah tindakan Petugas kesehatan mencatatat
kejadian efek samping dan KTD
medis dan non medis yang telah dilakukan? beserta langkah-langkah tindakan
medis dan non medis yang telah
2 Apakah Petugas kesehatan menyerahkan hasil dilakukan
pencatatan indikasi terjadinya efek samping obat dan

Langkah medis yang telah dilakukan kepada petugas
obat ?
3 Apakah Petugas menyerahkan laporan KTD kepada Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas?
4 Apakah Petugas Obat merekap data indikasi efek
samping?
5 Apakah Petugas membuat laporan efek samping obat
menggunakan formulir MESO?
6 Apakah Kepala Puskesmas memeriksa dan menanda
7 Apakah Petugas Obat melaporkan ke Pusat Monitoring
Efek Samping Obat Nasional ?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGELOLAAN LIMBAH HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Untuk Limbah padat dari hasil pemeriksaan
laboratorium
a. Apakah Petugas laboratorium memisahkan limbah
ke dalam kantong plastic warna kuning?
b. Apakah Petugas laboratorium memberi label pada
tempat limbah?
c. Apakah Petugas laboratorium menggunakan alat
pelindung diri setiap menangani limbah?
d. Apakah Petugas kebersihan mengambil kantong
plastic yang berisi limbah setiap hari setelah
pelayanan atau apabila 2/3 bagian telah terisi?
e. Apakah Unit kesling mengelola limbah atau
sampah infeksius, sampah toksik sesuai prosedur
dan peraturan yang berlaku ?
2 Untuk Limbah cair dari hasil pemeriksaan laboratorium
a. Apakah Petugas laboratorium membuang limbah
cair umum/domestic dialirkan masuk kedalam
septic tank ?
b. Apakah Unit kesling mengelola limbah cair sesuai
prosedur dan peraturan yang berlaku?
3 Untuk Limbah BTA
a. Apakah Petugas laboratorium menyiapkan wadah
yang dialasi kantong plastik dengan larutan
desinfektan ( larutan hipoklorit 1% ) dengan jumlah
yang cukup untuk merendam wadah/alat bekas
pakai pembuatan sediaan BTA?
b. Apakah Petugas laboratorium melonggarkan tutup
wadah/pot dahak ketika akan dimasukkan ke dalam
wadah penampung limbah?
c. Apakah Petugas laboratorium merendam aplikator
bambu,lidi lancip,wadah dahak dan tutupnya,kaca
sediaan yang sudah tidak terpakai selama 12 jam?
d. Apakah Petugas laboratorium memasukkan ke
dalam wadah sampah/limbah medis semua limbah
yang telah direndam dalam larutan desinfektan
selama 12jam?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGELOLAAN LIMBAH
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Untuk Limbah padat dari hasil pemeriksaan
laboratorium
a. Apakah Petugas laboratorium memisahkan
limbah ke dalam kantong plastic warna kuning?
b. Apakah Petugas laboratorium memberi label
pada tempat limbah?
c. Apakah Petugas laboratorium menggunakan alat
pelindung diri setiap menangani limbah?
d. Apakah Petugas kebersihan mengambil kantong
plastic yang berisi limbah setiap hari setelah
pelayanan atau apabila 2/3 bagian telah terisi?
e. Apakah Unit kesling mengelola limbah atau
sampah infeksius, sampah toksik sesuai
prosedur dan peraturan yang berlaku ?
2 Untuk Limbah cair dari hasil pemeriksaan laboratorium
a. Apakah Petugas laboratorium membuang limbah
cair umum/domestic dialirkan masuk kedalam
septic tank ?
b. Apakah Unit kesling mengelola limbah cair
sesuai prosedur dan peraturan yang berlaku?
3 Untuk Limbah BTA
a. Apakah Petugas laboratorium menyiapkan
wadah yang dialasi kantong plastik dengan
larutan desinfektan ( larutan hipoklorit 1% )
dengan jumlah yang cukup untuk merendam
wadah/alat bekas pakai pembuatan sediaan
BTA?
b. Apakah Petugas laboratorium melonggarkan
tutup wadah/pot dahak ketika akan dimasukkan
ke dalam wadah penampung limbah?
c. Apakah Petugas laboratorium merendam
aplikator bambu,lidi lancip,wadah dahak dan
tutupnya,kaca sediaan yang sudah tidak
terpakai selama 12 jam?
d. Apakah Petugas laboratorium memasukkan ke
dalam wadah sampah/limbah medis semua
limbah yang telah direndam dalam larutan
desinfektan selama 12jam?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DI
RUMAH
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas obat menyampaikan kepada pasien
tentang tata cara penyimpanan obat dirumah,meliputi :
a. Sediakan wadah penyimpanan obat dan pilah-pilah
obat menurut jenisnya,jangan di campur dengan
barang lain?
b. Simpan obat dalam kemasan asli dan dalam wadah
tertutup rapat?
c. Simpan obat pada suhu kamar dan terhindar dari
suhu matahari langsung atau sesuai yang tertera pada
kemasan?
d. Simpan obat ditempat yang tidak panas atau tidak
lembab karena dapat menimbulkan kerusakan?
e. Jangan menyimpan obat bentuk cair dalam lemari
pendingin agar tidak beku,kecuali jika tertulis pada
etiket obat?
f. Periksa kondisi obat secara rutin,jangan menyimpan
obat yang telah kadaluarsa atau rusak (berubah
warna,rasa,bau,serta lembab,kerusakan fisik seperti
pecah,retak,gripis,dan rapuh,wadah yang rusak,puyer
menggumpal,cairan menjadi keruh,timbul
endapan,tidak bisa dikocok,cairan emulsi
memisah,untuk tetes mata penyimpanan maksimal 1
bulan setelah segel dibuka)?
g. Jauhkan dari jangkauan ank-anak ?
h. Bersihkan wadah/kotak tempat penyimpanan obat
secara rutin?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT
DAN KTD
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas kesehatan melakukan langkah-langkah
medis dan non medis untuk mengatasi keadaan tidak
diinginkan dari efek samping obat ?
2 Apakah Petugas kesehatan mencatat kejadian efek
samping dan KTD beserta langkah-langkah tindak
medis yang telah dilakukan ?
3 Apakah Petugas kesehatan menyerahkan hasil
pencatatan indikasi terjadinya efek samping obat dan
langkah medis yang telah dilakukan kepada petugas
obat ?
4 Apakah Petugas obat merekap data indikasi efek
samping obat KTD?
5 Apakah Petugas membuat laporan efek samping obat
menggunakan formulir MESO?
6 Apakah Kepala puskesmas memeriksa dan menanda
7 Apakah Petugas obat melaporkan ke pusat monitoring
efek samping obat nasional?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
DAFTAR TILIK BAB VII
PENGGUNAAN NEBULIZER
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014
1 Apakah Petugas memastikan alat sedang dalam posisi off
dan kabel belum terpasang dengan listrik?
2 Apakah Petugas melepaskan sungkup dan cap dari
nebulizer kit?
3 Apakah Petugas melepaskan bagian atas nebulizer dengan
cara memutar bagian atas nebulizer kit berlawanan arah
jarum jam , kemudian menarik bagian atas nebulizer kit?
4 Apakah Petugas mengangkat buffle?
5 Apakah Petugas menuang obat sesuai dengan anjuran
pada tempat obat?
6 Apakah Petugas memasang kembali buffle pada
tempatnya?
7 Apakah Petugas memasang kembali bagian atas nebulizer
kit dengan cara memutar bagian atas nebulizer kit searah
jarum jam sampai bunyi “KLIK”?
8 Apakah Petugas memasang jenis alat inhalasi yang akan
digunakan : sungkup mulut, masker dewasa atau masker
anak?
9 Apakah Petugas memasang selang dengan cara :
menghubungkan selang pada “air connector” pada sisi
depan nebulizer dan hunungkan bagian ujung selang yang
lain pada bagian bawah nebulizer kit?
10 Apakah Petugas memegang nebulizer kit dengan tangan
kanan dan tidak memiringkan nebulizer kit melebihi 45º?
11 Apakah Petugas menekan tombol power ke posisi ON,
compressor akan hidup dan nebulizer akan segera
bekerja?
12 Apakah Petugas menginhalasikan obat sesuai dengan
petunjuk dokter?
13 Apakah Petugas memasang masker dewasa / anak hingga
menutupi mulut dan bidung, hiruplah obat kemudian
keluarkan nafas dengan normal melalui masker?
14 Apakah Petugas menginstruksikan pasien untuk
menghirup obat dengan nafas normal,kemudian keluarkan
nafas dengan normal melalui masker?
15 Apabila inhalasi telah selesai, apakah petugas mematikan
alat dengan menekan tombol ke posisi OFF?
16 Apakah Petugas melepas selang dari nebulizer kit?
17 Apakah Petugas memeriksa dan memastikan selang telah
bersih dari cairan apapun?
18 Apakah Petugas melepaskan selang dari compressor dan
lepaskan kabel dari sumber listrik ?
CR :........................................... ...................................................
Pelaksana/Auditor
PELAYANAN IMUNISASI DI PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Sehari sebelum pelayanan, petugas memasukkan
pelarut vaksin ke dalam lemari es?
2 Apakah Petugas menyiapkan buku pencatatan hasil
imunisasi?
3 Apakah 30 menit sebelum pelayanan imunisasi, petugas
memastikan semua vaksin dan logistic (termasuk alat
anafilaktik kit) dalam kondisi baik dan tidak kadaluarsa?
4 Apakah Petugas mengambil vaksin dan pelarut dari
lemari es sesuai dengan perkiraan kebutuhan , dan
masukkan kedalam vaksin carier yang telah berisi cool
pack?
5 Apakah Petugas harus meletakkan vaksin carrier pada
meja yang tidak terpapar sinar matahari langsung,
disebelahnya diletakkan alat suntik ,kapas,air hangat,dan
anafilaktik kit. Letakkan safety box dan tempat sampah
dibawah kaki meja?
6 Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun sebelum
melakukan imunisasi,pemberian imunisasi selanjutnya
bersihkan tangan dengan hand scrub kecuali terpapar duh
tubuh pasien?
7 Apakah Petugas melakukan skrinning setiap sasaran
meliputi umur, riwayat imunisasi sebelumnya, KIPI yang
pernah dialami, riwayat penyakit, keadaan kesehatan saat
ini?
8 Apakah Petugas menginformasikan kepada orangtua jenis
dan manfaat imunisasi yang akan diberikan saat ini?
9 Apakah Petugas mengambil vaksin yang akan diberikan
dan dipastikan kondisi VVM, tidak beku dan tidak
kadaluarsa , serta tulis tanggal dan waktu pertamakali
digunakan. Untuk vaksin yang membutuhkan pelarutan,
larutkan vaksin terlebih dahulu?
10 Apakah Petugas mengambil alat suntik, memastikan
bahwa tidak kadaluarsa, mengelurkan dari plastic
kemasan, dan membuang kemasan ke dalam plastic
sampah?
11 Apakah Petugas membuka tutup jarum suntik,
menusukkan jarum suntik ke dalam botol,memastikan
ujung jarum selalu berada dalam cairan vaksin, sedot
vaksin sesuai dosis yang dibutuhkan, apabila terdapat
gelembung pada alat suntik atau kelebihan dosis, buang
gelembung atau kelebihan dosis yang ada tanpa
mengeluarkan jarum dari botol vaksin?
12 Apakah Petugas melepaskan alat suntik dari botol vaksin?
13 Apakah Petugas membersihkan lokasi penyuntikan
dengan kapas basah, dan menunggu hingga kering?
PELAYANAN IMUNISASI DI PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

14 Apakah Petugas memberikan vaksin sesuai dengan lokasi
penyuntikan?
15 Apakah Petugas membuang langsung alat suntik yang
sudah digunakan tanpa menutupnya (non recapping) ke
dalam safety box?
16 Apakah Petugas memberikan informasi kepada orangtua
tentang kapan kunjungan berikutnya, dan kemungkinan
efek samping yang akan dialami oleh anak sesudah
imunisasi serta cara penanggulangannya?
17 Apakah Petugas memberitahu orangtua agar menunggu
sekitar 30 menit di puskesmas untuk memantau
kemungkinan terjadi efek samping?
18 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi sesuai dengan
kolom yang tersedia pada kohort bayi-baduta dan buku
register?
19 Apakah Petugas memastikan limbah bukan tajam
dimasukkan ke dalam tempat sampah?
20 Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun setelah
melakukan imunisasi?
21 Apakah Petugas menyimpan kembali vaksin pentabio
sisa dan vaksin lain yang belum digunakan ke dalam
lemari es pada tempat yang terpisah dan diberi tanda?
22 Apakah Petugas menyerahkan catatan hasil imunisasi dan
pemakaian logistik kepada petugas imunisasi?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
SDIDTK
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan alat?
2 Apakah Petugas melakukan anamnesa identitas dan
mengisi formulir SDIDTK?
3 Apakah Petugas menghitung umur balita atau anak pra
sekolah yang akan di SDIDTK?
4 Apakah Petugas menanyakan keluhan utama?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan pertumbuhan
dengan melakukan pemeriksaan antropometri
BB,PB/TB,LKA,LILA?
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan perkembangan
dengan menggunakan KPSP?
7 Apakah Petugas melakukan stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan anak?
8 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tes Daya Lihat
dan Tes Daya Dengar sesuai Usia?
9 Apakah jika terdapat indikasi petugas melakukan
pemeriksaan CHAT (cek list deteksi dini autis),KMEE
(Kuisioner Masalah Mental Emosional),GPPH (gangguan
Pemusatan Perhatian dan Hiperaktif)?
10 Apakah jika terdapat permasalahan pertumbuhan atau
perkembangan anak petugas memberikan intervensi dini
dan penatalaksanaan lanjutan?
11 Apakah Petugas mencatat hasildeteksi dini tumbuh
kembang pada Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PROTEKSI DIRI
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas harus memastikan tangan selalu bersih?
2 Apakah Petugas memperkirakan resiko terpajan cairan tubuh
atau area terkontaminasi sebelum melakukan kegiatan
perawatan kesehatan?
3 Apakah Petugas memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai
dengan perkiraan resiko terjadinya pajanan :
a. Petugas mencuci tangan sebelum dan setelah kontak
dengan pasien atau lingkungan terkontaminasi?
b. Petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan
jika kontak langsung dengan darah, cairan tubuh,
sekret mukosa, atau kulit terbuka?
c. Petugas mencuci tangan, memakai sarung tangan dan
gaun /celemek jika beresiko terkena percikan darah,
cairan dan sekret tubuh ke badan?
d. Petugas mencuci tangan , memakai sarung tangan ,
gaun, celemek, dan kacamata pelindung jika beresiko
terkena percikan darah, cairan dan sekret tubuh ke
badan dan wajah?
4 Apakah Petugas melepas atau mengganti segala perlengkapan
APD yang sudah rusak atau sobek segera setelah mengetahui
APD tersebut tidak berfungsi optimal?
5 Apakah Petugas melepaskan semua APD sesegera mungkin
setelah selesai memberikan pelayanan?
6 Apakah Petugas membuang dengan hati-hati perlengkapan
APD yang tidak bisa dipakai ulang dan segera mencuci
tangan?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menerima pasien?
3 Apakah Petugas memakai APD sesuai kebutuhan?
4 Apakah Petugas menempatkan pasien pada tempat yang
disediakan?
5 Apakah jika pasien lebih dari satu,petugas
mengidentifikasi pasien berdasarkan prioritas penanganan
(pasien gawat darurat, pasien darurat tidak gawat, pasien
tidak darurat)?
6 Apakah Petugas menilai kesadaran pasien?
7 Apakah Petugas mengecek airway (kelancaran jalan
nafas),dan melakukan tindakan bila terjadi sumbatan jalan
nafas?
8 Apakah Petugas memastikan pernafasan tidak
terganggu,apabila terjadi gangguan,petugas memberikan
gangguan nafas?
9 Apakah Petugas mengecek adanya perdarahan,jika ada
perdarahan,petugas melakuakan tindakan untuk
menghentikan perdarahan?
10 Apakah jika terjadi tanda-tanda kekuranga cairan,petugas
memasang IV line?
11 Apakah jika terjadi hennti jantung,petugas melakukan
resusitasi jantung paru pada usia ≥1 tahun rasio pijat :
nafas = 20: 2, bayi tahun rasio pijat :nafas = 15:2 ,
setelah tiga siklus pijat nafas, evaluasi sirkulasi?
12 Apakah Petugas memeriksa pada seluruh tubuh penderita
untuk melihat tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak
terlihat ?
13 Apakah Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan
pasien?
14 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
15 Apakah Petugas melakukan rujukan ke fasiliitas
kesehatan yang lebih tinggi,apabila diperlukan?
16 Apakah Petugas mendokumentasikan alat dan bahan
habis pakai yang digunakan?
17 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan kedalam
rekam medis?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
STERILISASI ALAT MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas merendam alat medis yang sudah digunakan
dengan larutan clorin 0,5% (1 bagian bayclin ditambah 9
bagian air) dengan memakai wadah dari bahan plastik selama
10 menit?
2 Apakah Petugas mencuci alat dibawah air mengalir dengan
menggunakan sikat/sabun detergen untuk menghilangkan sisa
darah dan kotoran sampai bersih?
3 Apakah Petugas mengeringkan alat medis yang sudah bersih?
4 Apakah Petugas memasukkan alat-alat medis yang telah
bersih ke dalam alat sterilisasi basah?
5 Petugas menghubungkan alat ke aliran listrik untuk
menghidupkan alat sterilisasi?
6 Apakah Petugas memastikan alat-alat sudah disterilkan
kedalam keadaan air mendidih selama kurang lebih 10 menit?
7 Apakah Petugas mencabut kabel alat sterilissi yang
menghubungkan dengan aliran listrik jika sudah selesai
sterilisasi?
8 Apakah Petugas mengambil alat-alat yang sudah disterilkan
dengan korentang, keringkan kemudian simpan?
9 Apakah Petugas meletakkan alat yang sudah dicuci dan
dikeringkan secara benar diatas rak, alat yang tidak tahan
panas diletakkan di bagian atas, alat yang tahan panas di
bagian bawah?
10 Petugas menutup pintu sterilisasi sebelum menghubungkan
kabel power ke listrik untuk menghidupkan alat sterilisasi?
11 Apakah Petugas menekan tombol pemanas sterilisasi, lampu
akan menyala dan lapisan bawah akan mulai proses
sterilisasi,lampu sterilisasi pemanas akan mati saat suhu yang
diatur untuk sterilisasi tercapai, jika ingin lapisan atas dan
bawah bekerja secara bersama-sama,maka petugas menekan
tombol pemanas terlebih dahulu kemudian menekan tombol
ozon sterilisasi dan lampu sterilisasi panas ozon akan menyala
yang berati kedua-duanya sedang bekerja?
12 Apakah Petugas tidak boleh membuka pintu sterilisasi, karena
sterilisator masih berproses selama 10 menit setelah lampu
indikator mati, untuk memastikan efek sterilisasi?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan formulir informed consent?
2 Apakah Petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit dan
indokasi tindakan?
3 Apakah Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan?
4 Apakah Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan?
5 Petugas Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
komplikasi tindakan?
6 Apakah Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan
tindakan?
7 Apakah Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin
masih diperlukan?
8 Apakah Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga?
9 Apakah Setelah pasien/keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk tindakan, petugas mengisi
formulit informed consent?
10 Petugas Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menangani formulir informed consent serta disertai saksi?
11 Apakah Petugas menandatangani infoem consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi?
12 Apakah Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk
dilakukan tindakan, petugas meminta pasien atau keluarganya
untuk menandatangani formulir penolakan tindakan?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien Individu
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengidentifikasikan kebutuhan
pendidikan/penyuluhan pasien?
2 Apakah Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana?
3 Apakah Petugas memberikan salam dan perkenalan?
4 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penyuluhan?
5 Petugas Petugas mengidentifikasikan tingkat pengetahuan
pasien terhadap materi penyuluhan, yang meliputi :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca,tingkat pendidikan dan
bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
6 Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai
kebutuhan pasien?
7 Apakah Petugas menggunakan alat bantu penyuluhan bila
dibutuhkan?
8 Apakah Petugas mendorong pasien untuk bertanya dan
member pendapat sebagai peserta aktif?
9 Apakah Petugas melakukan umpan balik untuk menjamin
informasi dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan?
10 Petugas Petugas melakukan evaluasi terhadap materi yang
diberikan?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan?
12 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien Kelompok
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas membuat satuan acara penyuluhan?
2 Apakah Petugas menentukan sasaran penyuluhan?
3 Apakah Petugas menentukan tempat, tanggal,dan jam
penyuluhan?
4 Apakah Petugas menentukan metode penyuluhan?
5 Apakah Petugas menentukan pemberi materi penyuluhan?
6 Apakah Petugas menentukan kebutuhan biaya yang
digunakan?
7 Apakah Petugas menyiapkan undangan untuk pasien yang
akan diundang?
8 Apakah Petugas membagikan undangan penyuluhan ke
rumah pasien yang akan diundang?
9 Apakah Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
penyuluhan,seperti : tempat,LCD, Leaflet,poster dan lain
lain?
10 Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan?
11 Apakah Petugas menggunakan alat bantu penyuluhan bila
diperlukan?
12 Apakah Petugas mendorong pasien untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta aktif?
13 Apakah Petugas melakukan umpan balik untuk menjamin
informasi dipahami, bermanfaat dan dapat digunakan?
14 Apakah Petugas melakukan evaluasi terhadap materi
yang diberikan?
15 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan?
16 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Layanan Terpadu
No. Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mengidentifikasikan jenis penyakit atau
masalah kesehatan pada pasien yang perlu ditangani
dengan team kesehatan lain secara terpadu?
2 Apakah Petugas memberi informasi mengenai
kemungkinan tindakan, pengobatan,atau penyuluhan yang
akan dilakukan beserta resikonya?
3 Apakah Petugas mengintegrasikan penanganan pasien
pada team kesehatan lain sesuai masalah kesehatan pasien
dengan melakukan rujukan internal?
4 Apakah Petugas mengantar pasien ke tempat rujukan
internal?
5 Apakah Petugas tujuan rujukan internal menerima pasien
dan melakukan penanganan sesuai masalah kesehatan
pasien?
6 Apakah Jika pasien tidak memungkinkan untuk menuju
tempat tujuan rujukan, petugas menghubungi tujuan
rujukan dan meminta petugas datang?
7 Apakah Petugas bersama team kesehatan lain yang
dimaksud merencanakan tindakan, pengobatan atau
penyuluhan dengan mempertimbangkan kemungkinan
resiko yang mungkin terjadi?
8 Apakah Petugas mendokumentasikan rencana tindakan,
pengobatan atau penyuluhan dalam rekam medis?
9 Apakah Petugas melakukan tindakan, pengobatan atau
penyuluhan sesuai rencana?
10 Apakah Petugas melakukan evaluasi formatif terhadap
tindakan yang telah dilakukan?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan tindakan,
pengobatan atau penyuluhan yang sudah dilakukan?
12 Apakah Petugas berpesan kepada pasien untuk datang
kembali (control) jika diperlukan atau jika permasalahan
pada pasien belum teratasi?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
TRIASE
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menerima pasien?
2 Apakah Petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi
dan perfusi selama kurang dari 60 detik?
3 Apakah Petugas memberikan tanda sesuai dengan
pengelompokan triase :
a. Prioritas Nol (hitam)
Pasien meninggal atau kondisi yang parah yang jelas
tidak mungkin untuk diselamatkan.
b. Prioritas Merah (merah)
Penderita sakit berat atau cidera berat dan
memerlukan penilaian cepat dan tindakan medic atau
transport segera untuk ,menyelamatkan hidupnya.
Misalnya : gagal ginjal,henti jantung, luka bakar
berat, perdarahan parah dan cedera kepala berat.
c. Prioritas Kedua (kuning)
Pasien memerlukan bantuan, namun dengan sakit
atau cedera dengan tingkat yang kurang berat dan
dipastikan tidak mengalami ancaman jiwa dalam
waktu dekat. Misalnya :cedera abdomen tanpa syok,
luka bakar ringan, fraktur atau patah tulang tanpa
syok.
d. Prioritas ketiga (hijau )
Pasien dengan cidera minor atau tingkat penyakit
yang tidak membutuhkan pertolongan segera setra
tidak mengancam nyawa dan tidak menimbulkan
kecacatan.
4 Apakah Petugas memprioritaskan pelayanan sesuai
dengan urutan prioritas?
5 Apakah Petugas langsung memberikan penanganan
tindakan pada pasien P1(Merah)?
6 Apakah Petugas merujuk ke rumah sakit apabila pasien
P1(merah) memerlukan rujukan?
7 Apakah Petugas memberikan tindakan medis kepada
pasien P2 (kuning) apabila memerlukan tindakan
medis,apabila petugas terbatas menunggu pasien P1
(merah) ditangani?
8 Apakah Petugas memindahkan pasien kategori P3 (hijau)
ke periksa rawat jalan?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pelayanan Klinis
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
3 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
identitas dalam rekam medis pasien.
4 Bila tidak sesuai, apakah petugas konfirmasi ulang ke bagian
pendaftaran sampai terjasi kesesuaian?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit (keluhan
utama), bila identitas sudah sesuai dengan rekam medis?
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sign yang
diperlukan.?
7 Apakah Petugas memberikan rekam medis ke ruang periksa?
8 Apakah Pemeriksa memanggil pasien ke ruang periksa.?
9 Apakah Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik yang
diperlukan/sesuai?
10 Apakah Pemeriksa menegakkan diagnose dan differential
diagnose berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign
dan pemeriksaan fisik?
11 Apakah Pemeriksa dapat merujuk untuk pemeriksaan
penunjang atau konsultasi ke sub unit lain, bila ada indikasi?
12 Apakah Pemeriksa dapat memberikan tindakan medis kepada
pasien, bila ada indikasi?
13 Apakah Petugas meminta pasien (bagi yang tidak memiliki
jaminan kesehatan) ke kasir untuk membayar biaya tindakan,
bila pasien mendapat tindakan medis
14 Apakah Pemeriksa dapat memberi rujukan ke pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi bila ada indikasi?
15 Bila diperlukan, apakah pemeriksa dapat mengkaji ulang
anamnesa , vital sign dan pemeriksaan fisik pasien untuk
mendiagnosa ulang penyakit pasien Berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang/hasil konsultasi sub unit lain/hasil
tindakan yang telah diberikan?
CR:…………………
...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pelayanan Klinis
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
3 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

identitas dalam rekam medis pasien?
4 Bila tidak sesuai, apakah petugas konfirmasi ulang ke bagian
pendaftaran sampai terjasi kesesuaian?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit (keluhan
utama), bila identitas sudah sesuai dengan rekam medis?
diperlukan.?
7 Apakah Petugas memberikan rekam medis ke ruang periksa?
8 Apakah Pemeriksa memanggil pasien ke ruang periksa.?

9 Apakah Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik yang
diperlukan/sesuai?
10 Apakah Pemeriksa menegakkan diagnose dan differential
diagnose berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign
dan pemeriksaan fisik?
11 Apakah Pemeriksa dapat merujuk untuk pemeriksaan
penunjang atau konsultasi ke sub unit lain, bila ada indikasi?
12 Apakah Pemeriksa dapat memberikan tindakan medis kepada
pasien, bila ada indikasi?
13 Apakah Petugas meminta pasien (bagi yang tidak memiliki
jaminan kesehatan) ke kasir untuk membayar biaya tindakan,
bila pasien mendapat tindakan medis
14 Apakah Pemeriksa dapat memberi rujukan ke pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi bila ada indikasi?
15 Bila diperlukan, apakah pemeriksa dapat mengkaji ulang
anamnesa , vital sign dan pemeriksaan fisik pasien untuk
mendiagnosa ulang penyakit pasien Berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang/hasil konsultasi sub unit lain/hasil
tindakan yang telah diberikan?
16 Apakah Pemeriksa memberikan terapi sesuai dengan diagnose
yang ditegakkan sesuai standard?
17 Apakah Pemeriksa memberikan resep kepada pasien untuk
mengambil obat di unit farmasi?
18 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis
semua hasil pemeriksaan diagnose, tindakan dan terapi/rujukan
yang telah dilakukan?
19 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan,
diagnose dan terapi yang sudah tercatat dalam rekam medis ke
data simpus?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pengukuran Tekanan Darah cara Palpasi
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menjelaskan prosedur pada pasien?
2 Apakah Petugas mengatur posisi pasien?
3 Apakah Petugas meletakkan lengan pasien yang hendak
diukur pada posisi terlentang?
4 Apakah Petugas membuka lengan baju?
5 Apakah Petugas memasang manometer pada lengan
kanan/kiri atas , sekitar 3cm diatas fossa cubiti (siku
lengan bagian dalam).Jangan terlalu ketat atau terlalu
longgar.?
6 Apakah Petugas menentukan denyut nadi arteri radialis
(nadi pada siku bagian dalam) dekstra/sinistra dengan jari
kita?
7 Apakah Petugas memompa balon udara manset sampai
denyut arteri radialis tidak teraba?
8 Apakah Pompa terus sampai manometer setinggi 20
mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba?
9 Apakah Petugas mengempeskan balon udara manset
secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar
sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam?
10 Apakah Petugas mencatat mmHg manometer saat
pertama kali denyut nadi teraba. Nilai ini menunjukkan
tekanan sistolik secara palpasi dan tak mungkin dengan
cara ini menemukan tekanan diastolic.?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pengukuran Tekanan Darah cara Auskultasi
No. Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menjelaskan prosedur pada pasien?
2 Apakah Petugas mengatur posisi pasien?
3 Apakah Petugas meletakkan lengan pasien yang hendak
diukur pada posisi terlentang?
4 Apakah Petugas membuka lengan baju?
5 Apakah Petugas memasang manometer pada lengan
kanan/kiri atas , sekitar 3cm diatas fossa cubiti (siku
lengan bagian dalam).Jangan terlalu ketat atau terlalu
longgar.?
6 Apakah Petugas menentukan denyut nadi arteri radialis
(nadi pada siku bagian dalam) dekstra/sinistra dengan jari
kita?
7 Apakah Petugas memompa balon udara manset sampai
denyut arteri radialis tidak teraba?
8 Apakah Pompa terus sampai manometer setinggi 20
mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba?
9 Apakah Petugas meletakkan diafragma stetoskop diatas
arteri brakhialis dan mendengarkan?
10 Apakah Petugas mengempeskan balon udara manset
secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar
sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam?
11 Apakah Petugas mencatat mmHg manometer saat
pertama kali denyut nadi terdengar nilai ini menunjukkan
tekanan sistolik dan catat mmHg denyut nadi yang terkhir
terdengar , nilai ini menunjukkan tekanan diastolic?
a. Suara korotkoff I : menunjukkan besarnya tekanan
distolik secara auskultasi
b. Suara korotkoff II : menunjukkan besarnya tekanan
diastolic secara auskultasi
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Pengukuran Suhu Tubuh Axila
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menjalin komunikasi dengan baik
kepada pasien atau keluarganya?
2 Apakah Petugas menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan?
3 Apakah Petugas mengatur posisi pasien terlentang atau
duduk?
4 Apakah Petugas menyingkirkan pakaian dari bahu untuk
memastikan kondisi ketiak dalam keadaan kering?
5 Apakah Petugas menyiapkan thermometer air raksa?
6 Apakah Petugas memastikan posisi air raksa berada pada
angka nol?
7 Apakah Petugas meletakkan thermometer dari tengah
axila, menurunkan lengan, menjepit thermometer dan
menaruh lengan menyilang di dada pasien?
8 Apakah Petugas membiarkan thermometer selama 5-10
menit?
9 Apakah Petugas membaca thermometer sejajar dengan
mata?
10 Apakah Petugas memberitahu pasien berapa suhunya?
11 Apakah Petugas mencuci thermometer dalam air sabun,
bilas sampai bersih, dan mengeringkan?
12 Apakah Petugas mengembalikan posisi air raksa ke angka
nol dengan cara mengipas-ngipaskan thermometer dari
atas ke bawah?
13 Apakah Petugas menyimpan kembali thermometer pada
tempatnya?
14 Apakah Petugas membantu pasien merapikan pakaian
pasien?
15 Apakah Petugas mencuci tangan dan mengeringkan
tangan dengan tissue?
16 Apakah Petugas mencatat pada rekam medis?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
DEMAM TYPOID
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas melakukan anamnesis (keluhan utama,riwayat
penyakit sekarang,riwayat penyakit terdahulu,riwayat alergi dan
riwayatpenyakit keluarga) apakah demam naik turun terutama
spre hari,sakit kepala, nyeri otot,tidak nafsu makan,mual muntah,
sulit BAB, nyeri perut?
diperlukan?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan/
yang sesuai : lidah kotor (coated tongue), ujung dan tepi lidah
kemerahan, tremor, nyeri tekan region
epigastrik,hepatosplenomegali,bibir kering, pecah-pecah?
4 Apakah Jika ada indikasi petugas melakukan pemeriksaan
penunjang, angka leukosit, hitung jenis leukosit,trombosit, widal?
5 Apakah Petugas menegakkan diagnose atau differential diagnose
berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign, pemeriksaan
fisik dan penunjang (jika diperlukan) : gejala demam, gangguan
saluran cerna,gangguan kesadaran, lekopeni (<5000 per mm3),
limfositosis relative, monositosis, aneosinofilia, dan
trombositopenia ringan, serologi widal titer 0≥ 1/320?
6 Apakah Petugas memberikan terapi simptomatik untuk
menurunkan demam (antipiretik) dan mengurangi keluhan
gastrointestinal?
7 Apakah Petugas memberikan terapi antibiotic sesuai dosis dan
keterangan?
8 Apakah Petugas memberikan edukasi kepada pasien dan atau
keluarganya istirahat tirah baring dan tahapan mobilisasi , diet
tinggi kalori dan tinggi protein, konsumsi obat obatan secara rutin
dasn tuntas,tanda-tanda kegawatan, hygiene perorangan, makanan
dan minuman?
9 Apakah Jika ada indikasi (tanda-tanda kedaruratan ) atau pasien
telah mendapat terapi 5 hari belum tampak perbaikan, petugas
melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
(Rumah Sakit)?
10 Apakah Petugas memberikan resep kepada pasien untuk
diserahkan ke unit farmasi?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan semua hasil
anamnesis,pemeriksaan diagnose, terapi, rujukan yang telah
dilakukan dalam rekam medis pasien?
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke petugas simpus
untuk dientry?
13 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan, diagnose
dan terapi yang sudah tercatat dalam rekam medis ke data simpus?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENCABUTAN GIGI TETAP
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyiapkan Surat Pernyataan
Persetujuan/Informed concent untuk diisi dan ditandatangani
pasien?
2 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan?
3 Apakah Petugas memposisikan pasien senyaman mungkin pada
kursi gigi?
4 Apakah Petugas mendesinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut
sampai area yang akan disuntikkan dengan povidone iodie 10%?
5 Apakah Petugas melakukan anestesi dengan teknik yang sesuai
dengan indikasi tindakan medis yang tepat.
 Pencabutan gigi atas : anestesi infiltrasi
 Pencabutan gigi bawah : anestesi blok dan infiltrasi
6 Apakah Petugas melakukan tes efek anestesi?
7 Apakah Petugas melakukan sondasi di sekeliling cerviks gigi?
8 Apakah Petugas melakukan pemisahan gigi dari gusi dengan bein?
9 Apakah Petugas melakukan pencabutan gigi dengan tang
pencabutan yang sesuai dengan gigi yang akan dicabut?
10 Apakah Petugas melakukan gerakan luksasi sambil ditarik kearah
bukal/labial sampai gigi keluar dari soketnya?
11 Apakah Petugas membersihkan area sekitar gigi yang dicabut dari
ekses ekses yang tertinggal (pecahan gigi dan tulang alveolus, sisa
karang gigi)?
12 Apakah Petugas memberi tampon dengan povidon iodine 10%
pada daerah bekas pencabutan gigi?
13 Apakah Petugas memberikan obat anti perdarahan secara topical
dan atau sistemik jika terjadi perdarahan sesuai indikasi?
14 Apakah Petugas memberikan pesan-pesan setelah pencabutan
kepada pasien, di antaranya :
 Tampon digigit selama 30 menit
 Jangan sering kumur-kumur
 Jangan makan dan minum panas dulu selama 1x24 jam
 Jangan merokok dulu sampai darah pada daerah bekas
pencabutan berhenti
 Bekas pencabutan jangan dikorek-korek,disedot-sedot,
atau dipegang-pegang sama tangan.
 Minum obat sesuai aturan
 Bila terjadi perdarahan dalam 1x24 jam,diberikan
kompres dingin
 Bila ada keluhan segera kembali control
15 Apakah Petugas memberikan resep obat sesuai indikasi?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KONTROL IUD
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas mempersiapkan alat?
2 Apakah Petugas meminta pasien untuk mengosongksn kandung
kencing?
3 Apakah Petugas mengatur posisi pasien yaitu litotomi?
4 Apakah Petugas memberitahu pasien tentang prosedur tindakan?
5 Apakah Petugas mendekatkan peralatan?
6 Apakah Petugas menyalakan lampu dan mengarahkan pada bagian
yang akan diperiksa?
8 Apakah Petugas memasang speculum?
9 Apakah Petugas melihat dan memastikan portio ditengah antara
speculum?
10 Apakah Petugas melihat keadaan portio dan sekitarnya?
11 Apakah Petugas membersihkan daerah portio dan sekitarnya
dengan desinfektan?
12 Apakah Petugas melihat benang IUD?
13 Apakah Petugas melepas speculum dan diletakkan dibaskom
larutan klorin 0,5%?
14 Apakah Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah
selesai?
15 Apakah Petugas melepas sarung tangan dan meletakkan dalam
larutan klorin 0,5%?
16 Apakah Petugas membereskan peralatan?
17 Apakah Petugas memberitahu hasil pemeriksaan, jika benang
terlihat maka posisi IUD baik, jika benang tak tampak atau
menentukan kondisi non fisiologis petugas melakukan tatalaksana
rujukan?
18 Apakah Petugas mencatat dalam kartu status hasil pemeriksaan
dan rekam medis?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOORDINASI DAN INTEGRASI
PENYELENGGARAAN PROGRAM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Dokumen : 003. 1 / DT / I / GRK II / 2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan?
2 Apakah Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan?
3 Apakah tersedia pelayanan sesuai jadwal yang di tentukan
4 Apakah Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat?
5 Apakah Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan?
6 Apakah Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memproses pelayanan sesuai kebutuhan spesifik penggguna
pelayanan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
Penilaian Kinerja oleh pimpinan atau tim kinerja
No. Dokumen : 007.1 / DT/ I/ GRK II / 2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja menentukan tanggal penilaian?
2 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja mengucapkan salam kepada
upaya yang dinilai?
3 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja meminta untuk menunjukkan
RUK/RPK yang telah dibuat?
4 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja membaca secara seksama setiap
item kegiatan upaya kesehatan dan mencocokkan RPK
dengan Kegiatan?
5 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja memberikan umpan balik bila
ada kekurangan atau ada yang harus di perbaiki?
6 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja menekankan untuk melakukan
penyimpanan dokumen dengan baik?
7 Apakah Ka. Pusk/tim kinerja mengucapkan terimakasih
terhadap tugas yang telah dilakukan
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AUDIT
INTERNAL,PEMBENTUKAN,PELATIHAN
DAN PROGRAM KERJA TIM AUDIT
INTERNAL
No. Dokumen :
Halaman : 1-2
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

A Persiapan Audit
1 Apakah Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA)
menetapkan tim auditor, yang utamanya sesuai dengan
kompetensi yang telah ditetapkan?
menyusun jadual audit internal?
mengajukan jadual kepada Kepala Puskesmas?
menerima usulan tim serta jadual audit internal yang telah
dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas?
5 Jika setuju, apakah Ketua Tim audit Puskesmas Lead
Auditor (LA) memberikan pengesahan dengan
menandatangani jadual audit internal?
memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan?
7 Apakah Auditor Membuat checklist audit pada formulir
checklist audit?
8 Apakah auditor menyerahkan checklist audit kepada Lead
Auditor untuk diketahui?
B Proses Audit
9 Apakah Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana
Audit ?
10 Apakah Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan
Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan?
11 Apakah Auditor melaksanakan audit dengan standart dan
ruang lingkup yang ditetapkan?
12 Apakah Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan
informasi yang penting?
13 Apakah auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam form
Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya?
14 Apakah Ketua tim audit memimpin pelaksanaan?
15 Apakah Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang
berupa LKP dari Auditor?
16 Apakah Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut,
serta mendistribusikan LKP asli ke auditee serta copy ke
auditor?
17 Apakah Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit
kepada Tim mutu Puskesmas?
18 Apakah Ketua Tim Mutu Puskesmas memonitor dan
memastikan pelaksanaan audit internal?
AUDIT
INTERNAL
No. Dokumen :
Halaman : 1-2
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

19 Apakah Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan
manajemen ?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AUDIT
INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman : 1-2
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

C Tindakan Perbaikan
21 Apakah Auditee menerima LKP dari Lead Auditor?
22 Apakah Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan
perbaikan??
23 Apakah Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai
dengan rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan
bersama-sama?
24 Jika sudah selesai,apakah Auditee meminta Auditor dan
ketua tim mutu, lead auditor untuk memverifikasi?
25 Apakah Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit
serta tindakan perbaikan yang diperlukan?
D Verifikasi
26 Apakah Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil
tindakan perbaikan temuan audit?
27 Jika efektif, apakah ketua auditor menutup permintaan
tindak perbaikan dengan menandatangani form LKP?
28 Apakah Ketua audit dan anggota audit membuat resume
hasil audit internal untuk dibawa ke rapat tinjauan
manajemen, termasuk status tindakan perbaikannya
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK,
PEMBAHASAN, DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP UMPAN BALIK MASYARAKAT
TENTANG MUTU DAN KEPUASAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah petugas menerima pengaduan keluhan, kritik, dan
saran dari masyarakat atau sasaran program melalui :
a. Email yang ditujukan kepada Puskesmas Gerokgak I
dengan alamat email:
b. Telepon Puskesmas Gerokgak I dengan nomor telepon
c. SMS (Short Message Servis) dengan nomor telepon
d. Kotak Kritik dan Saran di lantai I dan II
e. Pengaduan langsung pada bagian Informasi
2 Apakah Tim penanganan keluhan (Tim Kepuasan
Masyarakat) memasukkan/menuliskan pengaduan, kritik
dan saran dari masyarakat atau sasaran program baik
melalui e-mail, telepon, SMS, kotak saran, ataupun
pengaduan langsung?
3 Tim Penanganan keluhan (Tim Kepuasan Masyarakat)
melakukan analisa dari pengaduan, kritik dan saran dari
masyarakat atau sasaran program yang diberikan baik
melalui e-mail, telepon, SMS, Kotak saran, ataupun
Pengaduan Langsung
4 Apakah Tim Penanganan Keluhan (Tim Kepuasan
Masyarakat) menindaklanjuti hasil analisa keluhan dengan
menjawab sesuai dengan sumber pengaduan keluhan
masyarakat atau sasaran program?
5 Apakah Pengaduan keluhan, kritik dan saran masyarakat
atau sasaran program baik melalui e-mail, telepon, SMS,
Kotak saran, ataupun Pengaduan Langsung yang tidak dapat
diselesaikan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Buleleng?
6 Apakah Hasil tindak lanjut dan umpan balik keluhan
diumumkan melalui papan informasi puskesmas?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMBERIAN INFORMASI KEPADA
MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM DAN
PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 11 April 2017
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas Puskesmas melakukan pertemuan di tingkat
Desa (menggali masukan)?
2 Apakah Petugas Puskesmas Melakukan pertemuan di tingkat
Kecamatan (menggali masukan)?
3 Apakah Petugas Puseksmas melihat data dari kegiatan di tingkat
Desa dan Kecamatan?
4 Apakah Puskesmas melakukan wawancara, membagi kuisioner,
observasi, FGD dan melalui kegiatan keagamaan?
5 Apakah Petugas Puskesmas mengadakan pertemuan internal
Puskesmas membahas kegiatan Puskesmas?
6 Apakah Petugas Puskesmas membuat informasi untuk lintas
program (brosur, leaflet, materi penyuluhan)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA
MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR, LINTAS
PROGRAM TENTANG TUJUAN SASARAN
TUPOKSI DAN KEGIATAN PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas Puskesmas melakukan pertemuan di tingkat
Desa (menggali masukan)?
2 Apakah Petugas Puskesmas Melakukan pertemuan di tingkat
Kecamatan (menggali masukan)?
3 Apakah Petugas Puseksmas melihat data dari kegiatan di tingkat
Desa dan Kecamatan?
4 Apakah Puskesmas melakukan wawancara, membagi kuisioner,
observasi, FGD dan melalui kegiatan keagamaan?
5 Apakah Petugas Puskesmas mengadakan pertemuan internal
Puskesmas membahas kegiatan Puskesmas?
6 Apakah Petugas Puskesmas membuat informasi untuk lintas
program (brosur, leaflet, materi penyuluhan)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Administrator manajemen dan koordinator promkes
menyiapkan sasaran untuk menyampaikan informasi tentang tata
nilai, tujuan dan sasaran dari pelayanan kesehatan di Puskesmas
Gerokgak I?
melaksanakan penyampaian informasi tentang tata nilai, tujuan
dan sasaran dari pelayanan kesehatan di puskesmas Gerokgak I?
menyampaikan kegiatan dalam gedung melalui pemasangan
papan informasi mengenai tujuan, jenis pelayanan dan sasaran
pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas Gerokgak I?
4 Apakah Kegiatan luar gedung melalui penyampaian secara
langsung kepada masyarakat dan disampaikan dalam pertemuan
lintas sektor?
membuat leaflet yang berisi tentang tujuan, sasaran dan jenis
pelayanan/kegiatan (bentuk profil puskesmas)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGEMBANGAN PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah ada pemilihan jenis pengembangan layanan dilakukan
oleh puskesmas Gerokgak I bersama Dinas Kesehatan Kabupaten
Buleleng dengan mempertimbangkan masukan dari
masyarakat/perwakilan masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat setempat?
2 Apakah dalam keadaan tertentu ditetapkan sebagai penugasan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng?
3 Apakah dilaksanakan bila upaya kesehatan wajib telah terlaksana
secara optimal?
4 Apakah membuat dan mengirimkan laporan hasil kegiatan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng?
membuat leaflet yang berisi tentang tujuan, sasaran dan jenis
pelayanan/kegiatan (bentuk profil puskesmas)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KONSULTASI ANTARA PELAKSANA
DENGAN PENANGGUNG JAWAB DAN
DENGAN KEPALA PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksana program mendapat informasi tentang program
yang dilaksanakan?
2 Apakah Pelaksana program menyampaikan kepada penanggung
jawab program tentang pelaksanaan program, kendala dan
permasalahan yang di hadapi, solusi pemecahan masalah dan
rencana tindak lanjut?
3 Apakah Penanggung jawab menyampaikan hasil komunikasi
dengan pelaksana program?
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan komunikasi dengan
pelaksana dan penanggung jawab program?
5 Apakah Kepala Puskesmas memutuskan solusi dan rencana
tindak lanjut?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM
No. Dokumen : 005.1 / DT / I / GRK II/ 2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksana program, penanggungjawab dan Kepala
Puskesmas mendapat informasi tentang program yang
dilaksanakan?
2 Apakah Pelaksana program, penanggungjawab program dan
Kepala Puskesmas merencanakan rapat koordinasi pelaksanaan
program?
3 Apakah Penanggung jawab program melakukan koordinasi lintas
program ditingkat Puskesmas?
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan koordinasi dan sosialisasi
tentang pelaksanaan program dengan lintas sektor, tokoh
masyarakat dan kader?
5 Apakah Pelaksana Program melakukan kesepakatan pelaksanaan
program tentang jadwal dan rencana tindak lanjut program?
6 Apakah Program dilaksanakan sesuai jadwal?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MONITORING BUKTI BUKTI
PELAKSANAAN MONITORING OLEH
KEPALA PUSKESMASDAN
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK I NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksana program dan pelayanan melaporkan hasil
kegiatan selama satu bulan ke pengelola program dan
penanggungjawab pelayanan klinis?
2 Apakah Pengelola program dan penanggung jawab pelayanan
klinis merekap data laporan ke dalam bentuk Laporan
Pelaksanaan Program dan pelayanan?
3 Apakah Pengelola program menyampaikan hasil dalam bentuk
Laporan Pelaksanaan program dan pelayanan ke Kepala
Puskesmas?
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan monitoring
penyelenggaraan kegiatan program dan pelayanan dengan dasar
Laporan Pelaksanaan Program dan Pelayanan tersebut ?
penyelenggaraan kegiatan program dan pelayanan dengan
membandingkan data?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM DAN PELAYANAN
No. Dokumen : 002.1 / DT / I / GRK II / 2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksana program dan pelayanan melaporkan hasil
kegiatan selama satu bulan ke pengelola program dan
penanggungjawab pelayanan klinis?
2 Apakah Pengelola program dan penanggung jawab
pelayanan klinis merekap data laporan ke dalam bentuk
Laporan Pelaksanaan Program dan pelayanan?
3 Apakah Pengelola program menyampaikan hasil dalam
bentuk Laporan Pelaksanaan program dan pelayanan ke
Kepala Puskesmas?
dasar Laporan Pelaksanaan Program dan Pelayanan
tersebut ?
membandingkan data Cakupan dengan target?
6 Apakah Kepala Puskesmas memberikan bimbingan
terhadap hambatan dalam penyelenggaraan kegiatan
program dan pelayanan?
7 Apakah Kepala Puskesmas melakukan interview untuk
mengatasi hambatan dalam penyelenggaraan kegiatan
program dan pelayanan?
8 Apakah Pelaksana, pengelola program dan
penanggungjawab pelayanan klinis menindaklanjuti hasil
dari bimbingan Kepala Puskesmas?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014
1 Apakah Penanggungjawab program membuat perencanaan
pelaksanaan program sesuai dengan alokasi anggaran dan
waktu?
2 Apakah Penanggungjawab program melaksanakan program
sesuai dengan kerangka acuan yang telah disusun?
3 Apakah Penanggungjawab program mengendalikan
dokumen hasil pelaksanaan program meliputi jadwal
pelaksanaan program, laporan, dokumentasi dan bukti
pelaksanaan?
4 Apakah Penanggungjawab program melaporkan hasil
kegiatan
a. Untuk kegiatan klinis kepada koordinator UKP
b. Untuk kegiatan kemasyarakatan kepada coordinator
UKM.
c. Untuk kegiatan administrasi dan manajemen
ketatausahaan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha
?
5 Apakah Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Koordinator UKP,
dan Koordinator UKM melaporkan hasil kegiatan kepada
Kepala Puskesmas?
6 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
hasil laporan tersebut?
7 Apakah Jika diperlukan Rencana Tindak Lanjut, maka
pelaksana program melaksanakan RTL?
8 Apakah Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan?
10 Apakah Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan?
13 Apakahtersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan ?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MENILAI KEPUASAN PELANGGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014
No Langkah Kegiatan Y Tdk Tidak
a berlaku
1 Apakah Tim Kepuasan Pelanggan menentukan metode survey yaitu:
 Menentukan siapa pelaksananya, dilaksanakan dimana, kapan, berapa lama,
apa saja yang akan dilihat, data apa yang akan dikumpulkan, menggunakan
instrumen apa, bagaimana cara menarik kesimpulan dan bagaimana cara
melaporkan.
 Menggunakan kuisioner berisi pertanyaan tertutup sebanyak 9 unsur
 Survey kepuasan pelanggan dilaksanakan secara periodik minimal 1 (satu)
kali dalam 1 tahun
 Menentukan besarnya responden terpilih. Responden dipilih secara acak
yang ditentukan sesuai dengan cakupan wilayah masing-masing unit
pelayanan. Untuk memenuhi akurasi hasil penyusunan indeks, responden
ditetapkan sebanyak 346 orang
 Metode pengambilan sampel dengan cara acak.
 Analisa hasil survey dilakukan dengan cara deskriptif analitik.
2 Apakah Tim Kepuasan Pelanggan membuat instrumen berupa kuisioner dengan
pertanyaan tertutup (pilihan ganda) dan terbuka (esay) mengenai :
 Penilaian pelanggan terhadap kualitas pelayanan rawat jalan
 Harapan pelanggan mengenai kualitas pelayanan yang diinginkan.
 Kebutuhan terhadap pelayanan rawat jalan
3 Apakah Tim Kepuasan Pelanggan melakukan persiapan survey
 Memperbanyak kuisioner
 Menentukan jadwal pelaksanaan survey Menentukan petugas survey?
4 Apakah Petugas melakukan survey
 Sesuai jadwal
 Survey dilakukan kepada pelanggan yang sedang menunggu di masing-
masing Sub Unit / Bagian
 Petugas survey berada di dekatnya
 Pelanggan diminta mengisi kuisioner, bila ada pertanyaan kuisioner yang
kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survey.
 Pelanggan yang tidak bisa membaca didampingi oleh petugas survey
 Petugas survey mengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
sample untuk melengkapi?
5 Apakah Petugas survey mengumpulkan kuisioner yang telah diisi. Menyerahkan
kepada Tim Kepuasan Pelanggan, apabila semua kuisioner sudah terkumpul?
6 Apakah Tim Kepuasan Pelanggan menganalisa kuisioner yg sudah terisi.
 Menggunakan cara deskriptif analitik dengan menggambarkan persentase
dari masing-masing jawaban tertutup.
 Sedang untuk pertanyaan terbuka dilakukan pengkodean?
7 Tim Kepuasan Pelanggan menyajikan hasil analisa dalam bentuk diskriptif.
Apakah Hasil analisa diserahkan kepada Wakil Manajemen untuk ditindak
lanjuti.pelayanan rawat jalan?
8 Menyajikan hasil analisa dalam bentuk diskriptif. Apakah Hasil analisa
diserahkan kpd Wakil Manajemen utk ditindak lanjuti?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AKSES KOMUNIKASI DENGAN PENGELOLA
DAN PELAKSANA UNTUK MEMBANTU
PENGGUNA PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
IGEROKGAK I NIP. 197605252005011014

1 Apakah Metode komunikasi Kepala Puskesmas dengan
Penanggungjawab Program dan Pelaksana yang dapat
dilakukan adalah :
1. Komunikasi Langsung
2. Lokakarya Mini
3. Pertemuan Kader Rutin
4. Temu Pelanggan
5. Kotak Saran
6. Survey Kepuasan Pelanggan
7. Hot Line dan SMS
8. Media informasi yang lain (Cetak, Elektronik dan
Papan Pengumuman di Puskesmas)
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AKSES KOMUNIKASI DENGAN PENGELOLA
DAN PELAKSANA UNTUK MEMBANTU
PENGGUNA PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksanaan program melaporkan hasil kegiatan
selama satu bulan ke pengelola program?
2 Apakah Pengelola program merekap data laporan ke dalam
bentuk Laporan Pelaksanaan Program?
3 Apakah Pengelola program menyampaikan hasil dalam
bentuk Laporan Pelaksanaan Program kepada Kepala
Puskesmas?
penyelenggaraan pelayanan dengan dasar Laporan
Pelaksanaan Program?
penyelenggaraan pelayanan dengan membandingkan data
cakupan dengan target?
6 Apakah Kepala Puskesmas melakukan bimbingan terhadap
hambatan dalam penyelenggaraan pelayanan?
7 Apakah Kepala Puskesmas melakukan interview untuk
mengatasi hambatan dalam penyelenggaraan pelayanan?
8 Apakah Pelaksana dan pengelola program menindaklanjuti
hasil dari bimbingan Kepala Puskesmas?
1 Apakah Pelaksana program melaporkan hasil kegiatan
selama satu bulan ke Penanggungjawab Program (PJ UKM)?
2 Apakah Penanggungjawab Program (PJ UKM) merekap dan
menganalisa data laporan dalam bentuk Laporan
3 Apakah Penanggungjawab Program (PJ UKM)
menyampaikan hasil dalam bentuk Laporan Pelaksanaan
Program kepada Kepala Puskesmas?
penyelenggaraan program dengan dasar Laporan
6 Apakah Kepala Puskesmas menyetujui hasil laporan
Penanggungjawab Program (PJ UKM)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MONITORING OLEH PIMPINAN PUSKESMAS
DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Pelaksana program melaporkan hasil kegiatan
selama satu bulan ke Penanggung jawab Program (PJ
UKM)?
2 Apakah Penanggungjawab Program (PJ UKM) merekap dan
menganalisa data laporan dalam bentuk Laporan
3 Apakah Penanggungjawab Program (PJ UKM)
menyampaikan hasil dalam bentuk Laporan Pelaksanaan
Program kepada Kepala Puskesmas?
penyelenggaraan program dengan dasar Laporan
6 Apakah Kepala Puskesmas menyetujui hasil laporan
Penanggungjawab Program (PJ UKM)?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOORDINASI DAN INTEGRASI
PENYELENGGARAAN PROGRAM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan?
3 Apakah Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang di tentukan?
6 Apakah Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
memproses pelayanan sesuai kebutuhan spesifik penggguna
pelayanan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
DEMAM BERDARAH DENGUE
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK II NIP. 197005082009042001

1 Apakah Adanya laporan tertulis dari RS baik pemerintah
maupun swasta ke dinas kes?
2 Apakah Laporan Pasien diterima petugas DBD lewat SMS?
3 Apakah Meneruskan pesan kpd pemegang wilbin untuk PE
dan melakukan PE?
4 Apakah pemegang wilbin mengucapkan salam kepada warga
masyarakat yang di periksa rumahnya dan minta izin untuk
memeriksa tempat-tempat penampungan air di sekitar
rumahnya?
5 Apakah pemegang wilbin menanyakan kepada warga apakah
disekitarnya ada yang panas mendadak 2 minggu
sebelumnya?
6 Apakah Melakukan Pencatatan keadaan rumah?
7 Bila ada Dicatat , apakah bila tidak ada di tekankan kembali
untuk selalu waspada?
8 Apakah dilakukan pemeriksaan Jentik?
9 Apakah petugas mengucapkan terikasih kepada wagra yang
telah diperiksa?
10 Bila PE positif, Apakah segera dilaporkan positif?
11 Apakah bila PE Negatif dilaporkan kemudian?
12 Apakah Laporan PE Positif diterima dinas kemudian dinas
memerintahkan untuk melakukan foging?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
ANALISIS DATA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator program dan Koordinator Unit
bertanggungjawab dalam pengumpulan data hasil kegiatan/
program dan layanan?
menentukan indikator program dan layanan?
menentukan frekuensi analisa sesuai keperluan dan tingkat
kepentingan?
melakukan analisa data dengan membandingkan antar
menginterpresentasikan hasil analisa dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas?
mengarsipkan hasil pengumpulan analisa data dan data
kinerja?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Kepala Puskesmas dan pengelola keuangan
Puskesmas melaksanakan pengelolaan keuangan untuk
kegiatan UKP dan UKM sesuai dengan peraturan yang
berlaku?
2 Apakah Pemerintah kota melalui DPDPK dan dinas
kesehatan kota menentukan mekanisme audit kinerja
pengelola keuangan?
3 Apakah Puskesmas mengikuti jadwal dan auditor yang
sudah ditentukan oleh DPDPK dan dinas kesehatan kota?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
EVALUASI PERAN PIHAK-PIHAK TERKAIT
No. Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas menyusun hal hal yang dapat diberikan oleh
pihak pihak terkait?
2 Apakah petugas menilai peran pihak pihak terkait dalam
kegiatan?
3 Apakah Petugas mengumpulkan permasalahan yang muncul
dalam kegiatan?
4 Apakah petugas mengumpulkan hasil evaluasi peran pihak pihak
terkait?
5 Apakah Petugas melakukan analisis hasil evaluasi peran pihak
pihak terkait?
6 Apakah Petugas melaporkan hasil analisis evaluasi peran pihak
pihak terkait kepada kepala puskesmas?
7 Apakah Kepala puskesmas, PJ Program dan Pelaksana Program
dan pihak pihak terkait menyusun rencana tindak lanjut evaluasi
peran pihak pihak terkait?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN
PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas melakukan kajian dampak negative yang
mungkin timbul akibat gangguan pelaksanaan
program/lingkungan pelayanan?
2 Apakah Petugas melaksanakan analisa hasil kajian dampak
negative yang mungkin timbul?
3 Apakah Petugas melakukan tindak lanjut kajian?
4 Apakah Petugas melakukan evaluasi hasil kegiatan setelah
dilakukan tindak lanjut?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOMUNIKASI DENGAN SASARAN
PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
KEGIATAN PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Kepala Puskesmas, PJ UKM dan atau coordinator
program mengkomunikasikan hasil kegiatan, hasil SMD
perencanaan pelaksanaa, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas melalui:
1. Pertemuan Kader
2. Pertemuan tingkat kelurahan dan tingkat kecamatan
3. Papan informasi
4. Media informasi audiovisual
5. Media informasi berupa leaflet, banner, poster dll
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOMUNIKASI INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Komunikasi Vertikal :
Apakah Atasan melakukan komunikasi kepada bawahan
berupa instruksi,disposisi,surat perintah
tugas,pertemuan,SMS,telepon,whatsap?
2 Komunikasi horizontal atau lateral :
berupa diskusi dan kordinasi antar petugas atau
pelaksana, pertemuan ,SMS,telepon ,whatsapp?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah PPkom membuat daftar Kinerja Pihak Ketiga?
2 Apakah Petugas membuat ceklist monitoring Kinerja Pihak
Ketiga sesuai dengan ketentuan dalam meliputi aspek
struktur organisasi pihak ketiga tata kala,garansi,contoh
barang,spesifikasi,pengepakan waktu pengiriman
,transportasi dokumen,pemeriksaan, dan
pengujian,ketepan,teguran,peringatan,kualitas.dan kuantitas
barang,dan pelatihan pengguna barang?
3 Apakah Petugas Membuat laporan kemajuan Kinerja Pihak
Ketiga?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PELAPORAN DAN DISTRIBUSI
INFORMASI
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator pengumpul data /petugas SP2TP memilih
sesuai sumber data hasil kegiatan puskesmas dan dari instansi lain
yang terkait yaitu antara lain :
a. Laporan catatan hasil yang bukan dilaporkan ke dinkes kota
misalnya data penilaian mutu dan kepuasan pelanggan
puskesmas.
b. Laporan catatan hasil yang dilaporkan ke dinkes kota misalnya
data hasil cakupan kegiatan program-program puskesmas.
c. Laporan hasil kegiatan dan evaluasi menajemen puskesmas
yang dilaporkan ke pemerintah kota
2 Apakah Koordinator pengumpul data/petugas SP2TP meminta
persetujuan kepala puskesmas?
3 Apakah Kepala puskesmas mengoreksi laporan?
4 Apakah Koordinator pengumpul data/petugas SP2TP melakukan
koreksi atau meminta koreksi kepada petugas terkait jika
dibutuhkan koreksi?
5 Apakah Kepala puskesmas menyetujui dan menandatangani
laporan?
6 Apakah Koordinator pengumpul data/petugas SP2TP mengirim
laporan kepada dinas kesehatan dan pemerintah kota dan
mencatatnya dalam buku ekspedisi?
7 Apakah Petugas mendistribusikan laporan data yang terolah
tersebut sesuai kebutuhan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM
PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN
PROGRAM PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

A Pemberdayaan lintas sektor dan lintas program
1 Apakah Kepala puskesmas dan camat melakukan koordinasi
untuk menganalisis permasalahan kesehatan di wilayah?
2 Apakah Kepala puskesmas dan camat merencanakan
pertemuan lintas sektor dan lintas program di tingkat
kecamatan?
3 Apakah Kepala puskesmas menyampaikan permasalahan
kesehatan di wilayah dan mengharapkan peran serta lintas
sektor dan lintas program sesuai dengan ketugasannya untuk
meningkatkan kesehatan masyarakat pada pertemuan lintas
sektor dan lintas program?
B Pemberdayaan masyarakat
4 Apakah Kepala Puskesmas menginformasikan hasil kegiatan
melalui pertemuan-pertemuan kader atau pertemuan tingkat
kelurahan?
5 Apakah Kepala puskesmas mengharapkan partisipasi dari
kader, tokoh masyarakat,dan masyarakat dalam bidang
kesehatan,seperti menghadiri posyandu balita,melakukan
PSN ( pembersihan sarang nyamuk ) ,menjaga lingkungan
bersih dan sehat?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENCATATAN DAN PELAPORAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Petugas pelaksana kegiatan dan unit mencatat dan
menyampaikan hasil kegiatan program dan layanan kepada
coordinator program dan coordinator unit?
2 Apakah Koordinator program dan coordinator unit
mengkoreksi dan merekap hasil kegiatan program dan
layanan?
3 Apakah Koordinator program dan Koordinator unit
mengkonsultasikan hasil kegiatan program dan layanan
kepada kepala puskesmas?
4 Apakah Kepala puskesmas mengkoreksi ,menandatangani
hasil kegiatan program dan layanan dan mengembalikan
hasil laporan kepada pengelola?
5 Apakah Koordinator program dan koordinator unit
menindaklanjuti dengan mengirim laporan ke Dinas
Kesehatan kota?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGUMPULAN,PENYIMPANAN,DAN
RETRIVING (PENCARIAN KEMBALI)
DATA
No. Dokumen
No. Revisi :0
DAFTA
R TILIK Tanggal : 11 April 2017
Terbit
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator pengumpul data / petugas SP2TP
mengumpulkan seluruh data hasil kegiatan puskesmas
maupun dari instansi lain yang terkait?
mencatat seluruh data hasil kegiatan puskesmas dan dari
instansi lain yang terkait dalam buku pencatatan dan
pelaporan?
memilih sesuai sumber jenis data hasil kegiatan puskesmas
dan dari instansi lain yang terkait antara lain :
a.Data pencapaian hasil kegiatan puskesmas
b.Data menajemen puskesmas
c.Data hasil pengukuran /penilaian mutu pelayanan
puskesmas

memilih sesuai sumber jenis data hasil kegiatan puskesmas
dan dari instansi lain yang terkait antara lain :
a.Data catatan hasil yang bukan dilaporkan ke dikes kota
misalnya data penilaian mutu dan kepuasan pelanggan
pusk.
b.Data catatan hasil yang dilaporkan ke dinas kesehatan kota
misalnya data hasil cakupan kegiatan program2
puskesmas?
5 Apakah Petugas SP2TP dan koordinator program/unit
menyimpan data dan informasi dalam bentuk soft file dan
hard copy?
6 Apakah Petugas mencari soft file dan hard cpy jika
sewaktu-waktu data yang sudah disimpan di butuhkan
kembali?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENILAIAN AKUNTABILITAS
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator Program dan Koordinator Unit
melaporkan pencapain/realisasi kepada PJ UKM dan PJ
UKP?
2 Apakah PJ UKM dan PJ UKP meneruskan laporan Kepada
Puskesmas?
3 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi hasil
pencapaian atau realisasi kegiatan sesuai dengan rencana
usulan kegiatan yang tertera pada RUK dan RPK ?
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan penilaian
akuntabilitas dan memberikan feedback PJ UKM dan PJ
UKP berdasarkan hasil evaluasi tersebut?
5 Apakah PJ UKM dan PJ UKP menyusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil feedback dari Kepala Puskesmas?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator Program dan Koordinator Unit
melaporkan pencapain/realisasi kepada PJ UKM dan PJ
UKP?
2 Apakah PJ UKM dan PJ UKP meneruskan laporan Kepada
Puskesmas?
3 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi hasil
pencapaian atau realisasi kegiatan sesuai dengan rencana
usulan kegiatan yang tertera pada RUK dan RPK ?
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan penilaian
akuntabilitas dan memberikan feedback PJ UKM dan PJ
UKP berdasarkan hasil evaluasi tersebut?
5 Apakah PJ UKM dan PJ UKP menyusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil feedback dari Kepala Puskesmas?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI INTERNAL
No. Dokumen : 008.
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Komunikasi Vertikal :
berupa instruksi,disposisi,surat perintah
tugas,pertemuan,SMS,telepon,whatsap?
2 Komunikasi horizontal atau lateral :
berupa diskusi dan kordinasi antar petugas atau
pelaksana, pertemuan ,SMS,telepon ,whatsapp?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
MAUPUN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
DALAM PELAKSANAAN TUGAS DAN
TANGGUNGJAWAB
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program
menyampaikan program yang harus dilaksanakan kepada
pelaksana program?
2 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program
memberikan pengarahan pelaksanaan kegiatan kepada
pelaksana?
3 Apakah Pelaksana program mengajukan usulan kegiatan
program kepada Kepala Puskesmas maupun PJ Program?
4 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program menilai
apakah usulan rencana program sesuai dengan permasalahan
yang ada di Puskesmas?
5 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program memastikan
rencana kegiatan program kesehatan yang diusulkan masuk
dalam rencana usulan kegiatan Puskesmas agar mendapat
pembiayaan?
6 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program memastikan
kegiatan program dapat dilaksanakan sesuai prosedur?
7 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program?
8 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program menerima
laporan pelaksanaan kegiatan program setiap bulan?
9 Apakah Kepala Puskesmas maupun PJ Program melakukan
pengarahan terhadap programer tentang tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi?
10 Apakah Pengarahan kegiatan progam selesai dilaksanakan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PROSEDUR MENGIKUTI SEMINAR,
PELATIHAN DAN PENDIDIKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

A Pelatihan Eksternal
1 Apakah Urusan Tata Usaha menerima berkas berupa surat

permintaan atau undangan atau informasi berupa
leaflet/brosur dll tentang Seminar, Pelatihan dan
Pendidikan?
2 Apakah Petugas meneruskan berkas tersebut kepada Kepala
Puskesmas?
3 Apakah Kepala Puskesmas mempertimbangkan masukan
dari Wakil Manajemen dan Koordinator Unit/Bagian terkait?
4 Apakah Kepala Puskesmas menentukan pegwai peskesmas
yang akan mengikuti Seminar,Pelatihan dan Pendidikan?
5 Apakah Urusan Tata Usaha membuat surat tugas untuk
pegawai yang bersangkutan?
6 Apakah Pegawai yang bersangkutan mengikuti Seminar,
Pelatihan dan Pendidikan?
7 Apakah Bagian Kepegawaian mencatat dalam database
pegawai mengenai pegawai yang mengikuti dan jenis
Seminar, Pelatihan dan Pendidikan?
B Pelatihan Internal
1 Apakah Bagian Tata Usaha mempersiapkan jadwal, tempat,
narasumber dan kebutuhan administrasi pendukung
pelatihan?
2 Apakah Bagian Tata Usaha mengumumkan kepada seluruh
karyawan tentang rencana pelatihan?
3 Apakah Seluruh karyawan mengikuti pelatihan sesuai
dengan waktu dan tempat yang telah ditentukan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PENILAIAN KINERJA
No. Dokumen : 007.1/SOP/I/GRK II/2017
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Kepala Puskesmas bertanggungjawab terhadap
pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas?
2 Apakah Kepala Puskesmas membentuk tim penilai kinerja?
3 Apakah Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas disampaikan
pada akhir masa kerja tahun yang bersangkutan?
4 Apakah Penilaian Kinerja Puskesmas terdiri dari :
a. Penilaian Kinerja Jabatan Fungsional tertentu dilakukan
satu tahun 2 kali oleh Kepala Puskesmas.
b. Penilaian Kinerja Jabatan Fungsional Umum dilakukan
satu tahun 2 kali oleh Ka.SubBag TU.
c. Penilaian Sasaran Kerja Pegawai dilakukan satu tahun
satu kali oleh Kepala Puskesmas.
d. Penilaian Kinerja UKP dilakukan setahun sekali oleh
penanggungjawab UKP.
e. Penilaian Kinerja UKM dilakukan setahun sekali oleh
penanggungjawab UKM.
f. Selain itu penilaian Kinerja Puskesmas juga dilakukan
langsung oleh pelanggan 2 kali dalam satu tahun dalam
bentuk Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PROSEDUR PENYELENGGARAAN TIAP
KEGIATAN-KEGIATAN UPAYA PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Koordinator program dan Koordinatorunit membuat
perencanaan pelaksanaan program sesuai dengan alokasi
anggaran dan waktu?
melaksanakan program sesuai dengan kerangka acuan yang
telah disusun?
mengendalikan dokumen hasil pelaksanaan program
meliputi jadwal pelaksanaan program, laporan, dokumentasi,
dan bukti pelaksanaan.?
melaporkan hasil kegiatan
a. Untuk kegiatan klinis kepada koordinator UKP
b. Untuk kegiatan kemasyarakatan kepada koordinator
UKM
c. Untuk kegiatan administrasi dan manajemen
ketatausahaan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha
5 Apakah Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Koordinator UKP,
dan Koordinator UKM melaporkan hasil kegiatan kepada
Kepala Puskesmas?
6 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
hasil laporan tersebut?
7 Apakah Pelaksana program melakasanakan Rencana Tindak
Lanjut (RTL) jika diperlukan?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)
PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Halaman :1
GEROKGAK II NIP. 197605252005011014

1 Apakah Dokter umum atau dokter gigi mencocokan tanggal
resep, nomor rekam medis pasien, nama pasien, jenis
kelamin pasien, alamat pasien, umur/berat badan pasien di
kertas resep dengan rekam medis pasien?
2 Apakah Dokter umum atau dokter gigi menuliskan terapi
obat yang diperlukan pasien meliputi nama obat, aturan
pakai, dosis dan jumlah obat?
3 Apakah Dokter umum atau dokter gigi memberikan tanda
tangan dan menuliskan nama terang pada resep yang
mengandung psikotropika/narkotika?
CR:………………… ...................................................
Pelaksana/Auditor
(...............................................)

Bahasa

Daftar Tilik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUKURAN PERNAPASAN

No. Dokumen : 116.UMUM/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No. Dokumen : 266.ASKEP/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No. Dokumen : 270.ASKEP/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

5 Apakah Perawat mencatat hasil pengkajian di rekam

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No. Dokumen : 269.ASKEP/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No. Dokumen : 271.ASKEP/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No. Dokumen : 267.ASKEP/SOP/I/GRK

DAFTAR No. Revisi :0

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

PUSKESMAS dr. I Nyoman Suardyatma

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku