MENGGANTI CAIRAN INFUS

No. Kode :
Daftar Terbitan :
No. Revisi :
UPT PUSKESMAS CIAWI
JL. KHR. MOH. TOHA NO.387 CIAWI
Tilik Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman :

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tdk TB

1. Apakah petugas mempersiapkan alat-alat yang diperlukan terlebih dahulu?
2. Apakah petugas menginformasikan tindakan dan prosedur yang akan
dilakukan serta tujuannya pada pasien?
3. Apakah petugas melakukan pengecekan pemberian obat?
4. Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
5. Apakah petugas menggunakan handscoon?
6. Apakah petugas memastikan sisa cairan pada tabung infus masih ½ atau
1/3 bagian?
7. Apakah petugas membuka tutup kemasan cairan infus?
8. Apakah petugas mengklem infus?
9. Apakah petugas mencabut selang infus dengan cara tangan kiri menahan
pada leher kolf/botol infus, tangan kanan mencabut dengan cepat selang
infus dengan mempertahankan teknik aseptik?
10. Apakah petugas melakukan swab ujung kolf/botol infus dan menusukkan
segera ujung selang infus?
11. Apakah petugas menggantungkan kembali kolf/botol pada standar infus
semula?
12. Apakah petugas mengecek ada/tidaknya udara pada sepanjang selang?
13. Apakah petugas memastikan tabung terisi ½ atau 1/3 bagian?
14. Apakah petugas mengatur kecepatan tetesan infus sesuai kebutuhan?
15. Apakah petugas menempelkan label nama pasien, nomor MR pada kolf?
16. Apakah petugas mendokumentasikan pada catatan keperawatan (cairan
yang digunakan, kecepatan tetesan, dll)?
17. Apakah petugas merapikan alat-alat?
18. Apakah petugas mencuci tangan?
Jumlah
Compliance Rate (CR) = %

Bogor, September 2015

Pelaksana/Auditor

(…………………………………………..)