PENATALAKSANAAN

PRIMARY HERPETIC GINGIVOSTOMATITIS

Nomor Dokumen :

DAFTAR Nomor Revisi : 00

TILIK
UPT PUSKESMAS Tanggal Terbit :
ARCAMANIK
Halaman : 1/1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1 Dokter gigi melakukan anamnesa?
2 Dokter gigi melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral?
3 Dokter gigi menentukan diagnosa?
4 Dokter gigi melakukan KIE (Komunikasi, Informasi Dan Edukasi)
pasien?
5 Dokter gigi melakukan pemberian resep: anestetik topikal, analgesik
antipiretik, antiseptik kumur?
6 Dokter gigi melakukan tindakan supportif : istirahat, multivitamin?
7 Jika tidak ada perbaikan terapi, dilakukan rujukan?
8 Petugas gigi mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi dan
mulut dalam rekam medis dan buku register poli gigi dan mulut?
Compliance Rate (CR): ……..%

Bandung,………………………….........

Auditee Pelaksana / Auditor

………………………………................... .…………………….............................

NIP. ............................................. NIP. .............................................