PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

KEPATUHAN KONTROL PASIEN TB FASE

INTENSIF ≥ 80%
No. Dokumen 901/440/IX/2017
DAFTAR No. Revisi -
TILIK Tanggal Terbit 05 Agustus 2017
Halaman 1/1

Unit :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan buku bantuan atau lembar
pengumpulan data?
2 Apakah Petugas menyiapkan rekam medis atau buku catatan
laporan control pasien TB?
3. Apakah petugas menghitung dan membandingkan jumlah
pasien Tb fase intensif yang control untuk mangambil obat?
4. Apakh petugas melaporkan hasil perhitungan kepada tim mutu
pada minggu ke-2 setiap bulan?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/Auditor

dr. Ahmad Yani

NIP. 19691107 2002121 004
 INDIKATOR PERILAKU PETUGAS
No.
Dokumen
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal
Terbit
Halaman 1/1

Unit : UGD
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas melaksanakan prosedur identifikasi pasien
pada saat di perlukan?
2 Apakah petugas melakukan prosedur cuci tangan?
3. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri?
4. Apakah petugas meminta persetujuan pasien(inform consent)?

5. Apakah petugas menggunakan ID/tanda pengenal

petugas/pegawai?
6. Apakah petugas melakukan
5S(Senyum,Sapa,Salam,Sopan,Santun)
7. Apakah petugas melakukan
5R(Ringkas,Rapi,Resik,Rawat,Rajin)?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/Auditor

dr. Ahmad Yani

NIP. 19691107 2002121 004