KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon/Fax :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha :
Alamat Perusahaan /Usaha :
No. Telepon/Fax
Perusahaan :
Jenis Usaha/Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di
atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:

1.
2.
3.
4. dst.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang

terjadi melalui:
1.
2.
3.
4. dst.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi berwenang.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau
kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan
penolong.

Jakarta, Tanggal, Bulan, dan Tahun Bukti penerimaan oleh Unit Pengelola Penanaman
Yang Menyatakan, Modal dan PTSP Kecamatan Duren Sawit
(Nama Perusahaan)
Nomor :
Tanggal :
Penerima :
(materai 6000) Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal dan PTSP
Tanda tangan& stempel Kecamatan Duren Sawit

(Nama Penanggung jawab)

Contoh : Matrik Pengelolaan Limbah SPPL RONITA
NIP. 196612251997022002
 UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN PT/CV/Perorangan

Waktu
No. Jenis Dampak Pengelolaan Instansi Pengawas
Pemantauan

1. Limbah  Membuat TPS. Setiap hari Kelurahan ...,

Padat/Sampah  Pemilahan sampah kering dan selama masa Kecamatan ..., dan
sampah basah sesuai dengan operasional Sudin Kebersihan
karakteristiknya. kegiatan/usaha Kota Administrasi
Jakarta Timur
 Berkoordinasi dengan tukang
sampah.
2. Limbah Cair Membuat septic tank yang kedap air Setiap bulan dan BPLHD Provinsi
Domestik (toilet, atau IPAL Domestik (merk setiap 3 (tiga) DKI Jakarta, KLH
kamar mandi, system Biofilter, Bio Tank, dan bulan sekali Kota Administrasi
wastafel, aktifitas sebagainya). selama masa Jakarta Timur, dan
pengunjung) operasional Sudin Kebersihan
kegiatan/usaha Kota Administrasi
Jakarta Timur
3. Kebakaran Menyediakan alat pemadam Setiap hari Sudin Pemadam
kebakaran, seperti APAR. selama masa Kebakaran Kota
operasional Administrasi Jakarta
kegiatan/usaha Timur
4. Limbah B3 (Oli  Menyediakan tempat khusus Setiap hari BPLHD Provinsi
bekas, lampu TL, limbah B3 atau Tempat selama masa DKI Jakarta, KLH
Accu bekas, dan Penyimpanan Sementara (TPS) operasional Kota Administrasi
lain-lain) Limbah B3 (izin ke Badan PTSP kegiatan/usaha Jakarta Timur
Provinsi DKI Jakarta), dan/atau
 Mengadakan kerjasama dengan
pihak ketiga yang telah memiliki
izin TPS limbah B3.
5. Banjir  Membuat saluran drainase yang  Setiap bulan Sudin Tata Air Kota
baik, sehingga tidak selama masa Administrasi Jakarta
menyebabkan banjir di operasional Timur
lingkungan sekitar. kegiatan/
 Menjaga kebersihan saluran usaha.
drainase supaya terhindar dari  Setiap hari
sampah maupun hal lainnya yang selama masa
berpotensi menimbulkan banjir. operasional
kegiatan/
usaha.
6. Kemacetan Apabila terjadi kemacetan, bersedia Setiap hari Sudin Perhubungan
ikut serta membantu mengatasi selama masa Kota Administrasi
dan berkoordinasi dengan pihak operasional Jakarta Timur
DLLAJ/Polisi terdekat. kegiatan/usaha

7. Kebisingan Membuat alat peredam, sehingga Setiap 3 (tiga) BPLHD Provinsi

dapat mengurangi tingkat bulan sekali DKI Jakarta, KLH
kebisingan di lingkungan sekitar. selama masa Kota Administrasi
operasional Jakarta Timur
kegiatan/usaha
8. Kurangnya  Menambah tanaman terutama Setiap 3 (tiga) KLH Kota
Penghijauan yang dapat menyerap polusi. bulan sekali Administrasi Jakarta
 Membuat tanaman dalam selama masa Timur
potnisasi. operasional
kegiatan/usaha
9. Asap Rokok Pemasangan tanda “Dilarang Setiap hari KLH Kota
Merokok” selama masa Administrasi Jakarta
operasional Timur
kegiatan/usaha
10. Penggunaan Air Apabila di dalam jaringan PAM, Setiap bulan BPLHD Provinsi
Bersih wajib menjadi pelanggan PAM. selama masa DKI Jakarta, PT.
Air tanah hanya digunakan operasional AETRA
sebagai cadangan. kegiatan/usaha

Jakarta, 201
Penanggung jawab Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
PT/CV/Perseorangan ....

Ttd+Stempel