SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ Eha Hasanah S.H.
Jabatan : Pemilik Perusahaan
Alamat : JL Dukuh v no 33 (Dpn Masjid Jami Al Fattah) RT/RW 02/04 Kelurahan Dukuh
Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur. 13550.
No tlp : 02187793489 / 085888293626

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Usaha : Al Hasanah Kitchen
Alamat Perusahaan/Usaha : JL Dukuh v no 33 (dpn Masjid Jami Al Fattah) RT /RW 02/04
Kelurahan Dukuh Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur. 13550
No Tlp Perusahaan : 085888293626
Jenis Usaha/Sifat Usaha : VCO (Virgin Coconut Oil)
Kafasitas Produksi : 100 Btl/Minggu

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah Padat
2. Limbah Cair
3. Limbah B3 (Oli bekas, lampu TL, Accu bekas, dll)
4. Penggunaan Air Bersih

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Membuat TPS
Pemilahan sampah kering dan basah sesuai dengan karakteristiknya.
Berkoordinasi dengan tukang sampah
2. Membuat septik tank yang kedap air atau IPAL Domestik (merk system biofilter) bio tank
dsb.
3. Menyediakan tempat khusus untuk limbah B3 atau penyimpanan sementara limbah B3
(izin ke Badan Profinsi DKI Jakarta)
4. Mengadakan dengan pihak ketiga yang telah memiliki izin TPS limbah B3.
5. Apabila di dalam jaringan PAM maka wajib menjadi pelanggan PAM, air tanah hanya menjadi
cadangan.
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan
dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas. Dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.

Jakarta 18 November 2019 Bukti Penerimaan Oleh Kepala Unit

Pelaksana PTSP Kecamatan Kramat Jati Kota
Yang Menyatakan Administrasi Jakarta Timur.
(Nama Perusahaan)
Nomor :
Tanggal :
Penerima :

Tanda Tangan & Stempel. Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kecamatan Kramat Jati

(Hj.Eha Hasanah S.H)

Drs. Rusyadi S
NIP : 196605031994121003
 UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN PWERORANGAN

No Jenis Dampak Pengelolaan Waktu Pemantauan Instansi Pengawas

1. Limbah Padat  Membuat TPS Setiap hari selama masa  Kelurahan
 Pemilahan sampah oprasional kegiatan  Kecamatan
ekring dan basah usaha.  Dan Sudin Kebersihan Kota
sesuai karakteristik Administrasi Jakarta Timur.
 Berkoordinasi
dengan tukang
sampah.
2. Limbah cair
Membuat septik tank Setiap bulan dan setiap 3 BPLHD ProVinsi DKI Jakarta, KLH
Domestik (toilet,yang kedap air atau IPAL bulan sekali selama Kota Administrasi Jakarta Timur
kamar mandi, Domestik (Merk system masa oprasional dan Sudin Kebersihan Kota
wastafel danbiofilter, biotank dsb). kegiatan usaha. Administrasi Jakarta Timur.
aktifitas
pengunjung).
3. Limbah B3 (oli  Menyediakan Setiap hari selamamasa BPLHD Provinsi DKI Jakarta, KLH
bekas, lampu tl, tempat khusus oprasional kegiatan Kota Administrasi Jakarta Timur.
accu bekas dll). limbah B3 atau usaha.
peeenyimpanan
sementara limbah
B3 (izin ke badan
provinsi DKI Jakarta.
 Mengadakan
dengan pihak ketiga
yang telah memiliki
izin TPS limbah B3.

4. Penggunaan air Apabila di dalam Setiap bulan selama BPLHD Provinsi DKI Jakarta, PT.
bersih jaringan PAM, wajib masa oprasional
menjadi pelanggan PAM, kegiatan usaha.
air tanah hanya
digunakan sebagai
cadangan.

Jakarta, 17 November 2019

TTD
Penanggung Jawab

(HJ Eha Hasanah S.H.)

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj Eha Hasanah S.H.
No Hp : 085888293626
Alamat : JL Dukuh v no 33 RT/RW 02/04 Kelurahan Dukuh Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur
13550.

Bertindak sebagai PIHAK PERTAMA, dengan ini melakukan kerjasama PEMBUANGAN LIMBAH VCO
dengan :
Nama :
NO Hp :
Jabatan : Petugas Kebersihan dari kelurahan

Bertindak sebagai PIHAK KEDUA yang akan menerima limbah VCO yang akan dikumpulkan dan disetorkan
4 x dalam seminggu kepada pihak PERTAMA untuk dimusnahkan diinsenerator Dinas Kebersihan
Kelurahan Dukuh.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 18 November 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

(HJ Eha Hasanah S.H.) ( )

KETUA RT/RW
02/04

(Fahruddin)