IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Anisa Nama :_______________________
Umur : 19 tahun Umur :_______________________
Agama : Islam Agama :_______________________
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas Pendidikan :_______________________
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan : sudah menikah Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
Intervensi :
Implementasi
Waktu :
Evaluasi
Perawat : Tanda Tangan :