ASUHAN KEPERAWATAN ANAK C DENGAN ISPA

Disusun Oleh :

NAMA : NUR FADLY

NIM : 2011102412032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2021

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
PRODI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI
GORDON)

Nama Mahasiswa : NUR FADLY___________________________________________NIM : 2011102412032_____________

I. DATA DEMOGRFI
Nama Pasien : An. C _________________________________________________No. Register :_________________________
Tanggal Masuk RS : 25 februari 2021_________________________________Jam :_________________________________
Tanggal lahir : 17 juni 2019_________Umur :1 tahun 6 bulan__________Jenis Kelamin:_Perempuan____
Alamat : jl. Kakap Desa Wanasari _________________________________________________________________________
Agama : Islam________________________________________________________Suku :jawa__________________________
Penanggung Jawab Utama :_________________________________________Sumber Pembiayaan : BPJS________
________________________________________________________________________
Diagnosa Medis Saat masuk RS : ISPA ____________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________________________Sumber Informasi :Ibu klien______
Diagnosa medis Saat Ini (saat Pengkajian) : ISPA _______________
Nama Ayah : Tn. J_____________________________________________________Umur :38____________________________
Alamat : : jl. Kakap Desa Wanasari________________________________________________________________________
Agama : islam________________________________________________________Suku :jawa__________________________
Pendidikan : SMA____________________________________________________Pekerjaan :SWASTA________________
Nama Ibu :Ny. I_______________________________________________________Umur :35____________________________
Alamat : : jl. Kakap Desa Wanasari________________________________________________________________________
Agama :Islam________________________________________________________Suku :Jawa__________________________
Pendidikan : SMA____________________________________________________Pekerjaan :IRT_____________________

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Ibu klien mengatakan badan anaknya panas, batuk, bersin-bersin, hidung tersumbat dan
kadang nafas agak tersumbat.____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Badan panas, batuk,bersin –bersin, hidung tersumbat dan kadang nafas tersumbat.________________
_______________________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan :
Kareana klien mengeluh sesak nafas, sakit kepala, badan lemas, nafsu makan menurun,
batuk, pilek,demam dan sakit tenggorokan._____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 b. Faktor pencetus :
BATUK_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

c. Lama Keluhan :
3 Hari_______________________________________________________________________________________________________
Alasan : ___________________________________________________________________________________________________

d. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap, ( ) Berlahan-lahan, ( ) Terus-enerus

( ) Mendadak, ( ) Hilang timbul, ( ) Waktu tertentu

e. Faktor Yang Memperberat :

______________________________________________________________________________________________________________

f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

______________________________________________________________________________________________________________

g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien sudah pernah mengalami penyakit seperti ini, tapi hanya batuk biasa dan setelah
diobati sembuh kembali.______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
b. Riwayat alergi :
Tidak ada alergi obat maupun makanan________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
c. Riwayat imunisasi :
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
d. Riwayat kelahiran :
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
e. Obat- obatan yang pernah dikonsumsi :
Lamanya : __________________________________________________________________________________________________
Macamnya : _______________________________________________________________________________________________

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram) :

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: _37,_8____˚C ; Nadi : x/menit Teratur_Tidak Teratur ___

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Pernafasan:________________x/menit ; Tekanan darah: 120/80 mmHg
Berat Badan:_________________kg; Tinggi Badan: _________________Cm
Riwayat alergi? Tidak______________________________Ya___________________terhadap?
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Catat ketidaknormalan disini:

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anak biasanya?Baik_____ Biasa_____ Jelek_____
Apakah orang tua puas dengan status kesehatan anak saat ini? Ya ____ Tidak ____
Sumber ketidakpuasan __________________________________
Apakah anak mengidap penyakit kronik?
Tdk________Ya_____________Gambarkan____________________
Riwayat Imunisasi: BCG______________________; DPT-Hb____________________; Influenza ; MMR____________;
Polio____ ; Hepatitis B____ ; Campak ____ ;
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________________
Bagaiman kondisi rumah yang ditempati anak? Sangat baik__________Baik ____√___ ukup______Buruk____
Gambarkan masalah yang ada dirumah
Apakah anak mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut :
Bahan makanan ? Ya_______Tidak____√__; Apotik ? Ya_______Tidak_______; Transportasi ? Ya_____Tidak_;
Fasilitas pelayanan kesehatan ? Ya_____Tidak____√____; Telefon ? Ya_______Tidak_____
Jika mengalami kesulitan, jelaskan
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
YA ______TDK ______
YA ______TDK ______
YA ______TDK ______
YA ______TDK ______
YA ______TDK ______
Apakah anak meminum obat dengan rutin sesuai anjuran? Ya______√___ __ Tidak____
Mengapa tidak? -
Apakah pemberian obat resep ini membuat anak semakin baik? Ya____ Tidak____
Apakah anak pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya____ Tidak____
Gambarkan

Apakah anak mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Ya____ Tidak_______

Gambarkan
Apakah anak melakukan olah raga dengan teratur? Ya________Tidak______Jenis dan berapa kali____
Apakah anak mengalami suara mendenging di telinga? Kanan: Ya____ Tidak____ Telinga Kiri : Ya____

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Tidak____
Apakah anak mengalami vertigo/ Pusing? Ya______Tidak____ seberapa sering dan kapan?
_________________
Apakah anak memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan?Ya ___Tidak__√_
Apakah anak dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________________Tidak_________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak ____√___ Ya_________________________Tanggal____
Kesimpulan :

Objektif
Status Mental
Orientasi Baik_________________Disorientasi_________________________________Lama waktunya________
Waktu: Ya____√___ Tidak_________________Lama waktu_____________________
Tempat: Ya____√___ Tidak______________Lama waktunya_________________
Orang: Ya____√___ Tidak_________Lama waktunya___________________
Kesimpulan :

Sensori
Sadar____√___; mengantuk/ Drowsy___________________________; Lethargik__________________________________ ;
Stupor______________________; koma_____________________________; Kooperatif__________________________________ ;
Bermusuhan_________________; Delusi________________________________________ ; Tingkat kesadaran fluktuasi?
Ya______________________________________________________________________Tidak_______________Respon yang tepat
terhadap
rangsangan? Ya _______________________________________________________Tidak____________________________________
Kesimpulan :

Memori
Jangka pendek: Ya________tidak_________________; Jangka Panjang: Ya_____________________Tidak_________________;
Setelah 4 jam: Ya_______________________________________Tidak_____________________________________________________
Apakah terjadi aliran energi sekitar pasien? Ya___________________________Tidak__________________________
Perubahan warna? Ya_______Tidak_____________________; Perubahan suhu? Ya_____________Tidak________________;
Tempat? Ya_______________Tidak__________________; Pergerakan? Ya_______________________Tidak_________________;
Suara? Ya______________________________________________________Tidak____________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya____________________________Tidak___________________________
Kesimpulan :

Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/_____Kanan 20/_________Kiri 20/ Tidak dikaji_________________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal____________Abnormal___________________________; Kiri: Normal________________
Abnormal__________________________Gambarkan abnormalitasnya____________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________Abnormal______________________________; Kiri: Normal______________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Abnormal________________________Gambarkan abnormalitas____________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya__________________Tidak______________
Kesimpulan :

Pendengaran
Telinga Kanan: DBN______________Gangguan________________________________Tuli_______________________________
Telinga Kiri: DBN_____________________________Gangguan_____________________________Tuli_________________________
Alat dengar? Ya_____________________________________________Tidak________________________________________________
Kesimpulan : anak tidak memilik masalah dengan pendengarannya

Rasa
Manis: Normal_______Abnormal_________________Gambarkan.___________________________________________________
Asam: Normal_______Abnormal_________________Gambarkan.__________________________________________________
Pergerakan lidah: Normal______Abnormal______________Gambarkan.___________________________________________
Keadaan lidah: Normal_________Abnormal______________Gambarkan.__________________________________________
Kesimpulan : anak tidak memili masalah dengan perasa

Sentuhan
Tumpul: Normal___Abnormal___________________Gambarkan.__________________________________________________
Tajam: Normal_______Abnormal_________________Gambarkan.__________________________________________________
Sensasi sentuhan ringan: Normal___Abnormal____________Gambarkan._______________________________________
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan sentuhan benda tumpul, tajam,
sensasi sentuhan, dll.

Proprioseptif : Normal Abnormal Gambarkan.

Hangat: Normal______Abnormal____________Gambarkan.________________________________________________________
Dingin: Normal____Abnormal______________Gambarkan._________________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _______Gambarkan.__________________________________________________________________
Keri/ geli? Tidak _____ Ya ______Gambarkan._________________________________________________________________
Kesimpulan :

Pembau
Cuping kanan: Normal____√____Abnormal _______Gambarkan._______________________________________________
Cuping kiri: Normal____√___ Abnormal _______Gambarkan.________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal________________________________Abnormal___________________________________________
Gambarkan deviasinya_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait),
koordinasi, dll.): Normal __________________Abnormal________________________Gambarkan.____________________
Kaji Refleks:

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Normal______________Abnormal______________Gambarkan_________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tdk_______________Ya_________________Lokasi_____________
Nyeri tekan? tdk_Ya____ Exudasi pada tonsil? Tdk____ Ya____ Warna__________
Uvula di tengah?Tdk ______ Ya_____
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran______
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan pembau

Penampilan umum
Rambut ___hitam bersih__________________________________________
Kulit_______putih_________________________________________
Kuku____bersih, tidak lewat ujung jari_____________________________________________
Bau Badan___-__________________________________________
Apakah anak memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks?
Ya________Tidak_______√___ Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap
lateks__________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak____________
Gambarkan:___________________________________________________________
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan penampilan dan kebersihan
tubuh

2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya______Tidak______Jumlah__________kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya______Tidak______Jumlah____________kg
Dapatkah orang tua gambarkan tentang selera makan anak ?Baik_______, Biasa_________,
Hilang__________
Apakah anak memiliki riwayat tidak tahan (intoleran) terhadap makanan?Ya________, Tidak__________
Gambarkan________________________________________________________________________________________________
Apakah anak harus membatasi diit?Ya_________, Yidak__________, Apa_____________________________________
Gambarkan asupan makanan harian anak?________________________________________________________________
Gambarkan intake cairan anak________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Apakah anak ingin meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________Yang lainnya___________
Apakah ada masalah dengan:
Mual?
Tdk_________√_______Ya_________Gambarkan___________________________________________________________________
Muntah? Tdk___√_ Ya_______ Gambarkan__________________________________________________________________
Menelan? Tdk __√__ Ya_________Gambarkan__________________________________________________________________
Mengunyah? Tdk__√___Ya________Gambarkan________________________________________________________________
Mencerna? Tdk __√_Ya _______ Gambarkan_____________________________________________________________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Apakah anak memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk_______Ya_______Gambarkan________________
Kesimpulan : anak tidak ada masalah dengan pola subjektipnya.

Untuk bayi yang masih minum ASI:

Apakah anak menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk_______Ya________Gambarkan______________________________________________________________________________
Apakah anak memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk_______Ya________Gambarkan__________________________________________________________________________
Kesimpulan :

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat________________________________dingin_______________________lembab_____________________________kering__________
Lesi? Tidak____________________________Ya______________Gambarkan._____________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya___________________Tidak_____________________Gambarkan_____________________________________________
Turgor: Baik______________________________Jelek_____________________Dehidrasi___________________________Rapuh__________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning____
Loreng________________Lainnya________________________________________________________________________________
Membran Mukosa_____________________________________________________________________________________
Mulut_____________________________________________________________________________________________________
Lembab___________________________________Kering____________________________________________________
Lesi? Tidak_________ Ya___________Gambarkan______________________________________________________
Wa rn a : P ucat ____________ Pink_____________________________________________________________________
Gigi: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gusi: Normal___________________Abnormal_________________________Gambarkan______________________________
Lidah: Normal_________________Abnormal_________________________Gambarkan______________________________
Mata____Normal_______________________________________________________________________________________________
Lembab_______________________________________________Kering_________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________________________Pink ________________________________
Sklera: ikterus___________________Tidak ikterus__________________________
Lesi? Tidak_____________________Ya___________Gambarkan_______________
Edema
Umum? Tidak______________________Ya______________Gambarkan____________________________
Lingkar perut: ___________________cm; tidak dikukur______
Periorbital? Tidak________________Ya___________Gambarkan_______________
Tergantung? Tidak______________Ya___________Gambarkan_______________
Lingkar Ankle: Kanan____________cm; Kiri _ Cm; Tidak diukur_____
Tiroid: Normal___________________Abnormal ______ Gambarkan______________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak__Ya________________________
Refleks muntah: ada_____________Tidak ada________________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Dapatkan pasien gerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya______Tidak__________________________
Gambarkan keterbatasannya_____________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan_____________________________________________________________________
Kesimpulan :

Untuk Ibu yang menyusui saja:

Pemeriksaan payudara: Normal______Abnormal_____________Gambarkan____________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak_______________
Kesimpulan :

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anak sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak_____________________Ya___________________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak________________________Ya________________________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak___________Ya_____
Meningkat_____________________Menurun_____________________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________________Lunak___________________________Cair_________________
Warna: Coklat Hitam Kuning _________Abu-abu
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_____________________________Ya_____________________
Riwayat konstipasi? Tidak________________________________________________Ya____Seberapa sering?
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan_____________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/hari) Menurun Meningkat
Perubahan jumlah? Tidak_______________Ya_________________Menurun______Meningkat___________________
Warna : Kuning__________________________Keruh____________________________________Pekat__________________
Nyeri / rasa terbakar : Ya____________________Tidak___________________________________________
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan pola eliminasi

Obyektif
Auskultasi abdomen :
Suara peristaltic : Normal_______√____, Meningkat_________, Menurun__________, tidak ada________________

Palpasi abdomen :
Nyeri tekan : Ya_______, Tidak_______√___, dimana____________________________________________________________
Kelunakan : Ya________, Tidak_____√___; Keras : ya__________________, Tidak_____________________
Massa : Tidak____√__ _, Ya____________, Gambarkan ______________________________________________
Distensi : Ya________, Tidak___√___ , Gambarkan________________________________________________
Pemeriksaan Anus :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Mekonium Ya__________________________________, Tidak____________________________________________
Tonus spinkter : gambarkan _____________________________________________________________________
Hemoroid : Ya__________________________________, Tidak____________________________________________
Feses mengeras (impaksi) : Ya ____________, Tidak_______________, Gambarkan__________________
Apakah ada Ostomi? Tidak______________, Ya_____________, Lokasinya______________________________
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan abdomennya

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini :
0 = tidak tergantung sama sekkali
1 = membutuhkan pegguma
2 = memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise dan pengajaran
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam beraktivitas

Makan________2_________, Mandi/Higiene_______3_______, Berbaju/Berhias_________3_____________

Ke toilet_______2________, Ambulasi_______2________,
Menggunakan oksigen dirumah? Ya______________,Tidak_____√____,
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?____________1_________________________________________
Apakah anak sering mengalami keletihan? Tidak____________________, Ya_______________________
Seberapa jauh anak dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?_______________________
Ada riwayat jatuh? Tidak_______Ya________Seberapa sering?_______________________________________
Apakah anak ada kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ______ Ya_______
Apakah anak ada masalah dengan konsentrasi? Tidak________________Ya_______________________
Gambarkan.________________________________________________________________________________________
Kesimpulan : anak membutuhkan dampingan untuk melakukan hah-hal tersebut

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak__________________Ya____________________Dimana?
Denyut nadi: mudah dipalpasi?
Karotis: Ya____ Tidak _______; Jugularis: Ya____ Tidak_________; Temporalis: Ya _______ Tidak____ ;
Radialis: Ya____ Tidak _______; Femoralis: Ya____ Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak____ ;
Post-tibial: Ya____ Tidak _; Dorsalispedis: Ya____________________________Tidak_______________________
Kesimpulan : tidak ada masalah dengan kardiovasculernya

Ekstremitas
Temperatur: dingin________________Hangat________________Panas____√___

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Pengembalian Kapiler: Norma____√___ lterlambat ____
Warna: Pink_____________________Pucat_____________________Cyanosis____ Lainya ____
Gambarkan.
Kuku: Normal____√___ Abnormal_ Gambarkan.
Sebaran Rambut: Normal____√___ Abnormal___________Gambarkan______________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis____________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak ________√___ ___ Ya ______ Gambarkan.
Suara Abnormal?Tidak____√______Ya________Gambarkan__________________________________________
Kesimpulan : anak tidak memiliki masalah dengan ekstermitas

Pernafasan
Kecepatan 28x/mnt; kedalaman: Dangkal__Dalam ______ Abdominal________Diaphragmatik_________________
Apakah anak batuk: Ada sputum?Tidak_______________Ya____√___ Gambarkan.
Fremitus? Tidak____√___Ya______________________________________
Pergerakan dada? Tidak_________________Ya__________________Simetris________________Tidak simetris____________
Auskultasi dada
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya____Tidak_____√___
Gambarkan________________.
Dapatkah anak berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak_________________Ya____
Apakah sesak nafas? Tidak____________________________Ya ______√___ __
Tekanan darah setelah aktivitas ____ mmHg di tangan(kanan/ kiri)
Frekuensi nafas setelah aktivitas _28___ x/menit
Nadi setelah aktivitas ____ x/menit
Kesimpulan : anak memiliki masalah dengan system respirasinya

Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal ______ terbatas ______ Gambarkan ____
Cara jalan: Normal _______ Abnormal_________Gambarkan
Keseimbangan: Normal________Abnormal_________Gambarkan
Masa otot /Kekuatan: Normal____ Meningkat____ Menurun____ Gambarkan
Genggaman tangan : Kanan: Normal ____ Menurun______ ; Kiri : Normal____ Menurun ____
Gerakan Kaki: Kanan: Normal ____ Menurun ____ ; Kiri : Normal____ _Menurun ____
Posture: Normal____________________Kyphosis__________________Lordosis
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya____________Tidak__________
Gambarkan________________________________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak____ Ya______________Gambarkan________________________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak____ Ya_____________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak_________________________________Ya_________
Kesimpulan : tidak ada masalah dengan musculoskeletal

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 5. POLA TIDUR–ISTIRAHAT
Subjektif
Kebiasaan tidur yang biasa:.......jam /malam_; Tidur siang? Tidak____ Ya_______Pagi____ Siang
Dapat beristirahat? Ya__________________Tidak_________Gambarkan
Ada masalah:
Kesulitan untuk memulai tidur?Tidak ____ Ya ____
Bangun saat malam hari? Tidak____ Ya ____
Bangun terlampau cepat?Tidak ____ Ya ____
Insomnia? Tidak____ Ya___________________Gambarkan
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur : Obat? Tidak ____ Ya_______Namanya_______
Air hangat ? Tidak____ Ya ____ Apa
Teknik Relaksasi? Tidak____ Ya___________________________________________
Objektif
Tidak ada
Kesimpulan :

6. POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL

Subyektif
Nyeri
Lokasi
Intensitas (skala 0–10)
Radiasi? Tidak____ Ya___________________Kemana?_____________________________________________________
Waktu
Durasi
Apa yang orang tua lakukan untuk menurunkan nyeri yang dialami anak dirumah? ____
Kapan nyeri ini bermula? ____
Tingkat pengetahuan
Dapatkah orang tua menentukan masalah anak sekaranag? Ya____________________Tidak_________________
Dapatkah orang tua menyatakan kembali terapi pengobatan anak saat ini? Ya_________Tidak__________
Kesimpulan :

Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–
manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri? Tidak___________Ya____________Gambarkan_____________________
Apakah terjadi fluktiasi tekanan intrakranial? Ya______________Tidak____________
Kesimpulan :

7. Pola Persepsi diri dan konsep Diri

Subjektif

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Apa masalah utama pada saat ini?
Apakah orang tua berfikir bahwa jika anak dirawat di RS akan merubah gaya hidup
orang tua? Ya______Tidak______√__
Mengapa?_______________________________________________________________________________________________________________
Pandangan anak terhadap diri : Positif____________biasa saja____√___ terkadang negatif___________________________
Apakah orang tua yakin bahwa anak akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan
situasi kesehatan anak saat ini? Tidak
__________________________Ya________________________Gambarkan._______________
Apakah anak baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak____√___ Gambarkan___________
_______________________________________________________________________________________________________________
Kesimpulan:

Objektif
Saat pengkajian, anak menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____ mudah tersinggung ________________
menolak ______________ Gelisah____________________
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak___________________Ya_____________________
Perubahan volume suara? Tidak______________Ya_________________Nyaring____________________pelan___________________
Perubahan kualitas suara? Tidak_____Ya____________________Menggetar___________________terbata-bata______________
Lainya__________________________________________________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi____________________________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada
anak? Ya___________________Tidak______________________Belum bisa ditentukan saat ini_____________________________
Kesimpulan :

8. POLA PERAN – HUBUNGAN

Subjektif
Apakah anak hidup dengan orang tua? Ya____√___ Tidak_____________________dengan siapa_______________________
Umur anak 1 tahun 6 bulan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak____√___ Ya___________________Gambarkan.____________________________
Bagaimana penilaian kemampuan anda menjadi orang tua:____________________________________________________
Tidak sulit__________________Biasa saja_______________terkadang sulit____________________Gambarkan._________________
Apakah dengan masuk RS menyebabkan anak merasakan kehilangan teman?
Tidak _______ Ya__________Gambarkan._________________________________________________________________________________
Apakah anak secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak______________________Ya_____________________________
Bagaimana akativitas sosial anak? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas ______ Tidak pernah_______________
Bagaimana kenyamanan anak dalam situasi seperti saat ini? Nyaman________Tidak nyaman__________________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai anak untuk dikerjakan?________________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak disukai anak untuk dilakukan?_______________________________________
Kesimpulan : hubungan anak dengan orang tuanya dekat dan tidak ada masalah

Pola Bicara

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Apakah anak bisa berbahasa Indonesia? Tidak____________________Ya___________√____________________
Apakah anak hanya bisa menggunakan bahasa daerah?Tidak__________√___Ya____________________
Perlu Penterjemah : Tidak________√___Ya__________________________________________________
Apakah anak orang asing?Tidak_____√___Ya_______Perlu Penterjemah?Tidak________Ya________________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak________√___Ya_____________
Gambarkan ________________________________________________________________________________________________
Kesimpulan :

Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak______Ya_________
Gambarkan_________________________________________________________________________________________________
Apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak_______Ya________Gambarkan_________________________________________________
Apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak_______Ya________Gambarkan_________________________________________________________________________
Kesimpulan :

9. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKTIF

Wanita
Payudara : Simetris____________Tidak_________________
Labia mayora : Ada infeksi_______________Tidak ada infeksi___________________
Labia minora : Ada infeksi_______________Tidak ada infeksi_________________
Tindakan invasif : kateter Ada_______________Tidak _________________
Kesimpulan :

Jika pasien korban pemerkosaan

Apakah Pasien Menggambarkan sejumlah gejela fisik?Tidak________Ya_________Gambarkan__________
Apakah pasien menunjukkan sejumlah reaksi emosional?Tidak_______Ya________Gambarkan________
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini?___________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan?Ya______Tidak______
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/kerabatnya?Ya______________Tidak______________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya______________________Tidak_____________________________

Pria
Gland penis : Sunat____________Belum_________________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 OUE : Tengah_______________Pinggir___________________Samping _____________
Testis : Sudah turun ke dalam skrotum_______________Belum turun_________________
Tindakan invasif : kateter Ada_______________Tidak _________________
Kesimpulan :

9. POLA KOPING – KETAHANAN STRESS

Subjektif
Apakah anak pernah mengalami kejadian yang penuh stress atau traumatik dalam setahun
terakhir?
Tidak______Ya______Gambarkan______________________________________________________________________
Apakah anak mengalami stress atau trauma terhadap tindakan perawatan? Tidak______Ya______

Gambarkan______________________________________________________________________
Apa cara utama orang tua untuk menangani stres atau masalah pada anak?
_______________________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama : apakah orang tua memahami perawatan yang
diperlukan jika anak telah pulang ke rumah?____________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah orang tua melaporkan atau
menunjukkan perubahan pada perilaku anak selama dirawat di RS? Tida ______ Ya______
Kesimpulan :

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis,
gelisah, rewel, sedih, dll)? Gambarkan.________________________________________________________________________
Kesimpulan :

9. POLA NILAI–KEYAKINAN
Subjektif
Agama: Islam _______ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya___________________
Apakah masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan anak?Tidak__________Ya____________
Bagaimana?___________________________________________________________________________
Adakah pembatasan agama terhadap perawatan anak (diet, tranfusi darah)?
Tidak______________________________________________Ya________________________________________________________
Gambarkan____________________________________________________________

Apakah anak atau keluarga ingin bertemu pemuka agama (Ustad/Kyai, pastor, pendeta, dll)?
Tidak ___ Ya____________Siapa?
Kesimpulan :

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan
(mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara, dll.)? Ya__________Tidak______________

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Gambarkan________________________
Kesimpulan :

INFORMASI UMUM
Apakah anak atau keluarga memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam
wawancara ini? Ya_______________Tidak____√___ Komentar:_______________
Apakah orang tua atau keluarga memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan anak,
rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit? Ya_______Tidak ____√___
Kesimpulan ;

10. REFLEK PRIMITIF PADA BAYI

a. R. Morro :

b. R. Rooting :

c. R. Sucking :

d. R. Grasping :

e. R. Staffing :

f. R. Babinsky :

g. R. Blinking :

h. R. Tonik Neck :

i. R. Swallowing :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 k. Gallant :

j. Gag reflek :

k. Sneezing reflek :

l. Caugh reflek

11. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST) usia 0 – 6 tahun

INTERPRETASI
A. Personal sosial :

B. Motorik Halus :

C. Bahasa :

D. Motorik kasar :

KESIMPULAN :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

12. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : Spasme jalan nafas pola nafas tidak efektif
- Ibu klien mengatakan
anaknya sesak nafas
- Ibu klien mengatakan
anaknya batuk,
hidung tersumbat

Do
- Anak tampak sesak
nafas
- Bentuk disertai pilek
- Hidung tersumbat
dan ingus meleleh
- Anak tampak gelisah
- Pernafasan cepat
(RR=41 x/menit)
- Saat batuk pasien
tampak sesak nafas
pada malam hari.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Devisit nitrisi
2
Ds : Ketidak mampuan
menelan makanan
- Ibu mengatakan nafsu
makan anaknya
menurun
- Ibu mengatakan
sesekali anak mual
dan muntah
- Nafsu makan anak
berkurang
Do :
- Nafsu makan anak
berkurang
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- Anak gelisah

Hipertermia
3
DS : Preoses penyakit
- Ibu klien
mengatakan badan
panas
DO :
- Suhu badan anak
panas
- Suhu 37,8 c
- Anak gelisah

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
2. Devisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan
3. Resiko infeksi b.d peningkatan suhu

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :…An.C……………………………………….
Diagnosa Medis : ISPA ………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan SLKI/ NOC SIKI/ NIC
1 bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif
efektif b.d spasme jalan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1.1 indentifikasi kemampuan batuk
nafas 3x24 jam bersihan nafas dapat meningkat 1.2 monitor adanya retensi sputum
dengan kreteria hasil : 1.3 monitor tanda dan gejala infeksi saluran
- Produksi sputum pernapasan
- Mengi 1.4 monitor input dan output cairan
- Wheezing 1.5 atur posisi semi fowler atau fowler
- Meconium
Ket 1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

2 Devisit nutrisi b.d ketidak Status nutrisi Manajemen nutrisi

mampuan menelan makanan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2.1 identifikasi status nutrisi
3x24 jam diharapkan status nutrisi dapat 2.2 identifikasi alergi dan intoleransi makanan
membaik dengan kreteria hasil : 2.3 identifikasi makanan yang di sukai
- Berat badan 2.4 identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Indeks massa tubuh nutrien
- Nafsu makan 2.5 identifikasi perlunya penggunaan selang
- Bising usus nasogastrik
- Tebal lipatan kulit trusep
- Membrane mukosa
Ket 1 : memburuk

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik

3 Resiko infeksi b.d Tingkat infeksi Pencegahan infeksi

peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3.1 monitor tanda dan gejala infeksi local dan
3x24 jam diharapkan resiko infeksi dapat sistemik
menurun dengan kriteriahasil: 3.2 batasi jumlah pengunjung
- Demam 3.3 berikan perawatan kulit pada area edema
- Kemerahan 3.4 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Nyeri dengan pasien dan lingkungan pasien
- Bengkak 3.5 pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Ket:1 meningkat
2 cukup meningkat
3 sedang
4 cukup menurun
5 menurun

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. C…………………………………………..

Diagnosa Medis : ISPA…………………………………………..

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Kep.
1 Senin 1.1 mengindentifikasi S : ibu klien
01/03/20 1 kemampuan batuk mengatakan anaknya
21 1.2 memonitor adanya batuk
retensi sputum
1.3memonitor tanda dan O : pasien terlihat
gejala infeksi saluran batuk
pernapasan
1.4 memonitor input dan
output cairan
1.5 mengatur posisi semi
fowler atau fowler

2.1 mengidentifikasi status S : ibu klien

2 nutrisi mengatakan anaknya
2.2 mengidentifikasi alergi susah makan
dan intoleransi makanan
2.3 mengidentifikasi O : makanan tidak di
makanan yang di sukai habiskan
2.4 mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
2.5 mengidentifikasi
perlunya penggunaan
selang nasogastrik

3.1 monitor tanda dan gejala S : ibu klien

3 infeksi local dan sistemik mengatakan suhu
3.2 batasi jumlah tubuh klien masih
pengunjung panas
3.3 berikan perawatan kulit
pada area edema O : suhu 37,8 c
3.4 cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
3.5 pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi

2 Selasa
02/03/20 1.1 mengindentifikasi S : ibu klien
21 1 kemampuan batuk mengatakan anaknya
1.2 memonitor adanya masih batuk
retensi sputum
1.3memonitor tanda dan O : klien masih
gejala infeksi saluran terlihat batuk
pernapasan
1.4 memonitor input dan
output cairan
1.5 mengatur posisi semi
fowler atau fowler

Universitas Muhammadiyah2.1 mengidentifikasi

Kalimantan Timur status S : ibu klien
2 nutrisi mengatakan anak
2.2 mengidentifikasi alergi masih susah makan
dan intoleransi makanan
2.3 mengidentifikasi O : makanan tidak
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. C…………………………………………..

Diagnosa Medis : ISPA…………………………………………..

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi SOAP Paraf
1 Senin 1 S = ibu mengatakan anaknya
01/03/2021 batuk

O = pasien terlihat batuk

A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi 1.1, 1.2,

1.3, 1.4, 1.5

2 Selasa 2 S = ibu klien mengatakan

02/03/2021 anakmya masih susah makan.

O = makanan tidak dihabiskan

A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi 2.1, 2.2,

2.3, 2.4, 2.5.

3 Rabu 3 S = ibu klien mengatakan

03/03/2021 anaknya masih demam

O = suhu 37,8 c

A = masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi
3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (Skala Nyeri Bayi )

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

 Untuk pasien bayi 0-1 tahun

Parameter Temuan Nilai

Ekspresi - Relaksasi (wajah tenang, ekspresi alami) 0
wajah - Meringis (otot wajah tegang; alis mata, dagu atau rahang 1
berkerut; ekspresi wajah negatif).
Menangis - Tidak menangis (diam; tidak menangis). 0
- Merengek (sebentar-bentar merintih ringan). 1
- Menangis hebat (berteriak kencang, melengking, terus- 2
menerus).
Pola napas - Relaks 0
- Perubahan dalam napas (ireguler, lebih cepat daripada 1
biasa, tersumbat, menahan napas)
Lengan - Relaks (tanpa rigiditas otot; kadang-kadang menggerakkan 0
lengan tidak sengaja)
- Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, atau ekstensi atau fleksi 1
cepat)
Tungkai - Relaks (tanpa rigiditas otot; kadang-kadang menggerakkan 0
tidak sengaja)
- Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, kaki, atau ekstensi atau 1
fleksi cepat)
Tingkat - Tidur/ terjaga (diam, tenang; diam) 0
kesadaran - Rewel (waspada, gelisah, memukul-mukul) 1
Sumber : Lawrence, Alcock, MacGrath, Kay, MacMurray, Dullberg (1993, dalam Kyle
& Carman, 2015)
Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Indikasi: anak usia < 3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau
pasien anak yang tidak dapat di nilai dengan skala lain.
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
 0 1 2
Face= wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan ekspresi berkerut, menarik sering, tangan
(senyum) diri, tidak tertarik mengepal,
menggigil,
gemetar
Legs = Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/
tungkai relaksasi gelisah, tegang tungkai dinaikkan
ke atas

Activity = Posisi nyaman dan Menggeliat, Posisi badan

aktivitas normal, gerakan tegang, badan melengkung, kaku
ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak tiba tiba, tegang,
pelan, terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry = Tidak Mengerang, Menangis keras
tangisan menangis/merintih merengek, menjerit,
(posisi terjaga atau kadangkala mengerang,
tertidur menangis, terisak,
pulas) rewel menangis rewel
setiap saat

Consolability Tenang, relaks, Minta dipeluk, Tidak nyaman dan

ingin bermain rewel tidak ada kontak
mata

*) Tim Nyeri RSS, 2012

Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri
dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.
Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

SKALA NYERI VAS

dapat digunakan untuk pasien usia > 8 tahun dan dewasa

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

Verbal Rating Scale (VRS )
Skala numerik ini dapat digunakan pada pasien pasca bedah yang belum
mampu melakukan koordinasi visual dan motorik. Skala yang digunakan
dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat
dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup
berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan
kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur