SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ALLEN SYAIFUL HAQ
Tempat & Tgl. Lahir : Blitar, 23-10-1994
Alamat : Lingkungan 3 RT. 003 RW. 005
Kel. Ngunut Kec. Ngunut Kab. Blitar

Menyatakan bahwa selama menjadi tenaga kerja ke luar negeri bilamana terjadi kecelakaan atau
kematian, maka saya melimpahkan / mewariskan kepada :

Nama : LAILI KUSUMA DINI

Tempat & Tgl. Lahir : Blitar, 19-09-2000
Alamat : Dsn Pulerejo RT. 003 RW. 003
Ds. Pasiraman kec. Wonotirto Kab. Blitar

Demikian surat pernyataan ahli waris ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngunut, 2 Maret 2023

Yang memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

ALLEN SYAIFUL HAQ LAILI KUSUMA DINI

Mengetahui
Kepala Kelurahan Ngunut

ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINAL SAIFUDIN
Tempat / Tanggal lahir : Blitar, 20 Oktober 1991
Alamat : Dusun Manggar RT. 05 RW. 08 Desa Kunir Kecamatan Wonodadi
Kabupaten Blitar
Sebagai Pihak ke I (Satu)

Nama : JUMAR
Tempat / Lahir : Blitar, 05 Juni 1961
Status Pekerjaan : Tukang Batu
Hubungan Keluarga : Ayah Kandung
Alamat : Dusun Manggar RT. 05 RW. 08 Desa Kunir Kecamatan Wonodadi
Kabupaten Blitar
Sebagai Pihak ke II (Dua)

Sebagai Pihak ke II (Dua) yang selnjutnya diberi kuasa oleh Pihak Ke I (Satu) yang akan
bekerja keluar negeri dengan Negara tujuan POLANDIA dengan masa kontrak 1 tahun sampai 3
tahun melalui PT. SATRIA ABADI PERSADA
Apabila selama masa kontrak terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia dan lain-lain maka
untuk selanjutnya segala urusan dari kewajiban saya diberikan kepada Pihak ke II (dua) untuk
mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dengan
penuh kesadaran tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Blitar, 22 September 2023
Yang beri kuasa Yang memberi kuasa

JUMAR ZAINAL SAIFUDIN

Mengetahui
Kepala Desa Kunir

BASTONI