SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Dengan ini menerangkan bahwa nama di bawah ini telah sah menikah secara agama islam (sirih):

Seorang laki-laki:
Nama : TEGUH SUBEKTI BIN SUKOCO
Tempat ,tanggal lahir : CILACAP, 22 MARET 1985
Agama : ISLAM
Alamat : DESA. GANDRUNGMANIS, RT/RW: 001/002, KEC.
GANDRUNGMANGU, KAB. CILACAP
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Dengan perempuan:
Nama : ST. HALIJAH BINTI RIMI PADUNTU
Tempat, tanggal lahir : POMPANUA, 10 SEPTEMBER 1963
Agama : ISLAM
Alamat : DESA. KABUH, RT/RW:004/003, KEC.KABUH,
KAB. JOMBANG
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dengan mas kawin : UANG TUNAI Rp.50.000,- (Lima puluh ribu rupiah).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya apabila ada
permasalahan di kemudian hari tidak melibatkan pihak lain.

YANG MENIKAH

SURABAYA, 16 JUNI 2023

YANG MENIKAHKAN

TEGUH SUBEKTI ST. HALIJAH BPK.MUDIN SAMSUL

Mengetahui,

WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II

BPK. MUDIN SAMSUL BAPAK YAFI BAPAK M.ILHAM