Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : .........................................................................
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat Penugasan : RT:……… RW:………… Kel: Kapuk Muara
Kec Penjaringan , Kota Adm. Jakarta Pusat
Alamat : ………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………...........

Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian pulsa untuk pendataan dan pemuktakhiran data Dasa Wisma

2. Foto copy laporan bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta,………………………2021

Mengetahui

LURAH KAPUK MUARA Yang bertanda tangan

M YASON SIMANJUNTAK. SH ________________________

NIP.196704151987031006 NIK