Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma :

Nama : Hamsiyah
NIK : 3172024808640014
Tempat Penugasan : RT. 009 RW. 09 Kel. Kebon Bawang
Kec. Tanjung Priok Kota Adm. Jakarta Utara
Alamat : Jl. Swasembada Barat IV No. 12
No. Telp. : +62816979183

Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasa Wisma
2. Foto Copy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat.

Jakarta, 30 Januari 2020

Mengetahui,
Lurah Kebon Bawang Yang bertanda tangan

Willy Hardiana, SE, Ak,Msi Hamsiyah

NIP. 197308101998031005 NIK. 3172024808640014