Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertandatangan di bawahini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : RETNO TRI WIDHIYANINGSIH

NIK : 3175084612730002
TempatPenugasan : RT 007 RW 002 KEL. CIpinang Melayu
KEC Makasar Kota/Kab.Adm. Jakarta Timur
Alamat : Cipinang Melayu Rt.007 Rw.002 No.07 Jakarta Timur
No. Telepon : 08158877393
Menyatakan bahwa, operasional DasaWisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian pulsa untuk pendataan dan pemuktakhiran data DasaWisma

2. Foto copy laporanbulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta,30 Juli 2021

Mengetahui Yang bertanda tangan

Lurah……………………………………………

RETNO TRI WIDHIYANINGSIH

NIP NIK. 3175084612730002