Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : SUWARTI

NIK : 3175036905760015
Tempat : RT 002 RW 011 Kelurahan : Cipinang Muara
Penugasan
Kecamatan : Jatinegara Kota/Kab. Adm : Jakarta Timur

Alamat : Jl. Cipinang Muara No. 55 RT 002/011

No. Telepon : 0895 2812 3067

Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk:

1. Pembelian pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasa Wisma
2. Fotocopy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat

Mengetahui, Jakarta, Juli 2023

Lurah …………………… Yang bertanda tangan

NIP. NIK. 3175036905760015