UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR

SURAT KETERANGAN

Nomor : 022/MG.7.0/31.75.06.1064/0/1.56/2017

TENTANG

KETERANGAN PENGHASILAN UNTUK SEKTOR INFORMAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Diyarti

b. NIP : 195764671965192007

c. Jabatan : Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan Kelapa Gading Timur

Dengan ini menerangkan permohonan bahwa :

a. Nama : ANDREI KURNIAWAN

b. NIK : 3172062905880009

c. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 29-05-1988

d. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

e. Agama / Kewarganegaraan : Islam / Indonesia

f. Alamat : JL.DEWI SHINTA BLOK O NO.14 KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR

Bermaksud :

Berdasarkan Surat pernyataan/pengakuan yang bersangkutan dan surat pengantar dari RT.005
RW.009 kelurahan cakung timur Nomor : 022/MG.7.0/31.75.06.1064/0/1.56/2017 tanggal 20-07-2017 Bahwa
yang Bersangkutan diatas adalah warga di Wilayah kelurahan kelapa gading timur yang memiliki usaha
Kelontong dan kontrakan.

Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 01 Agustus 2017

Kepala pelaksana PTSP Kelurahan

Kelapa gading timur