PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Surabaya

Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di Sertifikat : Suprapti, S.ST, M.Kes

Nomor anggota IBI : 13.02.0158
Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk Tgl 25 Oktober 1958

Nomor STR/SIB sebelumnya : P2T/271/03.01/I/2011

Alamat korespondensi : Domas RT 02 RW 01 No.20 Mengannti Gresik
Telpon/Fax : 031. 7990483 / 031. 3976801

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gresik , 04 Januari 2016

Pemohon,

Suprapti, S.ST,M.Kes
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Suprapti, S.ST, M.Kes

No. Anggota IBI : 13.02.0158

Alamat : Domas RT 02 RW 01 No.20 Menganti Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/dTh. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 37 SKP dinyatakan :

vV
V Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR.

Gresik, Tgl 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI Gresik

Mega Harnani,S.ST, M.M

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

SURAT KETERANGAN

NO : / Sek.PC.IBI GRS/ I /2016

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Suprapti,S.ST, M.Kes

No. Anggota IBI : 13.02.158

Alamat : Domas RT 02 RW 01 No. 20 Kec.Menganti Kabupaten Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 37 SKP dinyatakan:

Telah memenuhi jumlah satuan kredit profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR.

Gressik Tgl 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

SURAT PENGANTAR
No : /Sek.PC IBI GRS/I/2016

Kepada Yth,

Ketua MTKP Provinsi Jawa Timur

Di-

Surabaya

Setelah melalui penilaian SKP, bersama ini kami ajukan permohonan perpanjangan STR
sebanyak 4 orang. Atas nama Suprapti dkk ( daftar terlampir).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat rekomendasi serta softcopy entry data
(rekapitulasi) perpanjangan STR.

Demikian untuk ditindaklanjuti dan kami ucapkan terima kasih.

Gresik , 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI Gresik

Mega Harnani,S.ST,M.Kes

Tembusan :

1. PD IBI Provinsi Jawa Timur

2. PPIBI
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

LAMPIRAN :

NAMA BIDAN YANG MENGAJUKAN PERPANJANGAN STR MTKP

No Nama No. KTA BI No. STR Terakhir Cabang Perolehan

SKP

1. Suprapti 13.02.0158 P2T/271/03.01/I/2011 IBI Gresik 37 SKP

2. Suparmi 13 .02. 0176 P2T/272/03.01/I/2011 IBI Gresik 29 SKP
3. Sukarti 13. 02. 0175 P2T/365/03.01/I/2011 IBI Gresik 29 SKP
4. Sri Wahyuni 10. 02 .0111 P2T/ IBI Gresik 31 SKP

Gresik , Tgl 06 Januari 2016

Ketua PC IBI Kabupaten Gresik

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Surabaya

Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di sertifikat : Suparmi, Amd.Keb

Nomor anggota IBI : 13.02.0176
Tempat dan tanggal lahir :

Nomor STR/SIB sebelumnya : P2T/272/03.01/I/2011

Alamat korespondensi : Wringinanom Gresik
Telpon/Fax :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gresik , 04 Januari 2016

Pemohon,

Suparmi, Amd. Keb

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Suparmi, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0176

Alamat : Wringinanom Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 29 SKP dinyatakan:

vV
V Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR

Gresik, Tgl 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI Gresik

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

SURAT KETERANGAN

NO : / Sek.PC.IBI GRS/ I /2016

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Suparmi, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0176

Alamat : Wringin Anom Kec.Wringin Anom Kabupaten Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 29 SKP dinyatakan:

Telah memenuhi jumlah satuan kredit profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR.

Gresik,06 Januari 2016

Ketua pengurus Cabang IBI

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Surabaya

Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di sertifikat : Sukarti, Amd.Keb

Nomor anggota IBI : 13.02.0175
Tempat dan tanggal lahir :

Nomor STR/SIB sebelumnya : P2T/365/03.01/I/2011

Alamat korespondensi : Wringinanom Gresik
Telpon/Fax :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gresik , 04 Januari 2016

Pemohon,

Sukarti, Amd. Keb

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Sukarti, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0175

Alamat : Wringinanom Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 29 SKP dinyatakan:

vV
V Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR

Gresik, Tgl 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI Gresik

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

SURAT KETERANGAN

NO : / Sek.PC.IBI GRS/ I /2016

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Sukarti, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0175

Alamat : Wringin Anom Kec.Wringin Anom Kabupaten Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 29 SKP dinyatakan:

Telah memenuhi jumlah satuan kredit profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR.

Gresik,06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Surabaya

Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di sertifikat : Sri Wahyuni, Amd.Keb

Nomor anggota IBI : 13.02.0111
Tempat dan tanggal lahir :

Nomor STR/SIB sebelumnya : P2T/362/03.01/I/2011

Alamat korespondensi : Bungah Gresik
Telpon/Fax :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gresik , 04 Januari 2016

Pemohon,

Sri Wahyuni, Amd. Keb

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Sri Wahyuni, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0111

Alamat : Bungah Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 31 SKP dinyatakan:

vV
V Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR

Gresik, Tgl 06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI Gresik

Mega Harnani,S.ST,M.M
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

SURAT KETERANGAN

NO : / Sek.PC.IBI GRS/ I /2016

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Sri Wahyuni, Amd. Keb

No. Anggota IBI : 13.02.0111

Alamat : Kec. Bungah Kabupaten Gresik

Periode penilaian : Th. 2011 s/d Th. 2015

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 31 SKP dinyatakan:

Telah memenuhi jumlah satuan kredit profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR.

Gresik,06 Januari 2016

Ketua Pengurus Cabang IBI

Mega Harnani,S.ST,M.M
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN GRESIK
Griya Kembangan Blok Cakra No. 04 Gresik Telp. 031-3954373

Gresik, 01 Mei 2013

Nomor : / PC IBI GRS / V / 2013

Lampiran : 1
Perihal : Pemberitahuan Magang

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas ............................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pemberitahuan magang dari Ketua IBI PD Provinsi Jawa Timur
Nomor : 541 / Sek PD IBI /III / 2012 tanggal 12 April 2012 informasi tentang magang (praktek
pelayanan kebidanan) bagi bidan yang baru lulus, bagi yang mengurus SIPB / Bidan Praktek
Mandiri magang dan pengalaman kerja selama 2 tahun, akan tetapi bagi yang tidak mengurus
SIPB diberlakukan magang 6 bulan dan dinyatakan kompeten dalam pelayanan ANC, INC,
PNC, Neo, Konseling KB untuk memperoleh sertifikat magang berdasarkan penilaian dari CI
tempat magang.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Gresik

Ketua Sekretaris

Hj. Suprapti, S.ST, M.Mkes Hj. Ismatutik Handayani, S.ST, M.MKes