PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jl. Prapanca Raya No.9, Jakarta Selatan Kode Pos 12160

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

No. : 517/ 2707/V.58.IV.135/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Senayan Kecamatan Kebayoran
Baru, Kota Jakarta Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS NATANEGARA

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan
No. KTP
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal
: Bali, 15 – 10 – 1978
: Laki-laki
: Islam / Indonesia
: 13171081510780001
: Wiraswasta
: Jl. Sumur Batu Raya No.03 Kel. Kemayoran
Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat.

Benar saat ini membuka/mempunyai usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT. NUSANTARA MARGAHAYU

Jenis Usaha : Pelayanan Teknologi Perjalanan
Alamat usaha : Jl. Jenderal Sudirman No. Kav. 61-62, RT.5/RW.
3, Kel. Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan
No. Telepon Perusahaan : 0721 270631 / 082135378998
Status Bangunan : Milik sendiri
No. Akte Pendirian Perusahaan : Nomor : 08 tanggal 05 – 07 – 2015
SK Pengesahan Kehakiman : AHU-00213.AH.01.01.TH.2015
Penanggung Jawab : Dimas Natagegara

Demikianlah surat keterangan domisili perusahaan ini, dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank dan membuat
NPWP Perusahaan.

Jakarta, 27 Juli 2015

KEPALA BADAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU
KOTA JAKARTA

Drs. Dwi Sasono

NIP. 19640610 199703 004