BPJS

Ketenagakerjaan

I - Dattar TenaĽa Kerja

I anĽ'Ľal UahiĽ

dan telah cetak kanu

Retr Tangeal Lahir NIK

-09- 1989

01 _ 1992 10.50 05920005

Kantor Cabang Jakarta Gambiľ : Gedung Bank Dinar et. 3, J}. íľ H. No. 12.Jakarta }0120
r (021) 3857201- 3857702 - 3857775 F (02)) 3512P6 www.bp)sketenagakenaan.9ô.id
KARTU PESERTA

3508 0825 0989 0001

17058269824

SEPTIYAN ANDIKA ISÁNT S.KOM

BPJS
Ketenagakerjaan
KARTU PESERTA

6471 0501 0592 0005

17058269808

HERU JOKO PR)YQUtO

Ketenagakerjaan
KARTU PESERTA
3173 0468 0467 0004
17058269832

DEWI ONGKODJOJO K(JRNtAWAN

BPJS
Ketenagakerjaan
KARTU PESERTA
3271 0163 0689 0011
17058269816

WIJAYANTI

BPJS
Ketenagakerjaan
 BPJS
Ketenagakerjaan SERTIFIKAT KEPESERTAAN
NOMOR 170000000294655

Nama aadan Usaha / Asosias; WAI-LEX TEKNOLOGI BERKAT PT

Nomor Pendaftaran Porusahaan 17149287
Ala mat MENARA BCA GRAND INDONESIA LANTAI 45 UNIT
COWORK 04 JL.MH THAMRIN NO.I
MENTENC - JAKARTA PUSAT
DKI JAKARTA 10310

Telah terdaftar sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan dalam Unciang-
Undang No. 24 Tahun 2011.

Ditetapkan Di : JAKARTA
Pada Tanggal : 22-NOVEMBER-2017
BPJS Ketenagakerjaan
DIREKSI

AGUS SUSANTO
Nomor Kendali . 2016 - 039091 DIREKTUR UTAMA
 JAY AYA

PEVERINTAH PROVINSIDAERAH KHUSUSIBUKOTAJAKARTA

DI.NASPENANAM.AN MODAN DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
UNIT PELAKSANAPELAYANANTERPADUSATU PINTU
KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat No. 14, Jakarta Pusat

WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN

Dl PERUSAHAAN
UNDANG-UNDANG NOMOR 7 Tahun 1981

Tahun 2017

Nama Perusahaan/
Badan Usaha
Alamat & Telepon

Laporan Ke
Berlaku

EERKAT
 BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-Undang 7 Tahun 1981
tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
Nomor ......./11.44. /31.71.06/-1.837/2017
KODEFIKASI
lCțl/â.qgl.fl.oŕ/-l.oq
1. Kode wi!ayah 2. No. Pendaftaran: 3. Tahun: 4. Kode kLUl : 5. La ran van ke:
2017
B. KEAOAAN PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan PT WALLEX TEKNOLOGI BERKAT

1,
a. Alamat Perusahaan GRAND INDONESIA MENARA BCA LT. 45, UNIT COWORK 04, JL. MH THAMRIN NO,
KEI. MENTENG, KEC. MENTENG, JAKARTA PUSAT
b. No. Telp/ Fax 02123584400 / 02123584401
c. Kełurahan/ Kecamatan MENTENG / MENTENG
d. Kode Pos 10310

2 Jenis Usaha AKTIVITAS KONSULTASI KOMPUTER DAN MANAJEMEN FASILITAS KOMPUTER LAINNYA

3 a. Nama dan Alamat

Pernîlik Perusahaan CHERRY ANGELA WIDJAJA - JL. SUKABUMI NO, 19 RT 002/RW 007, MENTENG, JAKPUS
CHRISTILLIA ANGELICA WIDJAJA - JL. SUKABUMI NO. 19 RT 002/RW 007, MENTENG
b. Nama dan Alamat
Pengurus Perusahaan TRIONO JULIARSO DAWIS - JL. MAS MURNI BLOK D2/16 RT 003/RW 012, GROGOL UTARA
KEBAYORANBARU, JAKATA SELATAN

4 a. Pendirian
Perusahaan Tanggal Butan

b. NomorAkta Pendirłan 62

c. Perpindahan Perusahaan Bulan Tahun

d. Alamat Lama

S Status Perusahaan X Pusat Jumlah cabang di Indonesia

di luar Indonesia
Cabang

6 Status Pemilikan
X Swasta Asing, Negara Yayasan OBadan Usaha Lainnya

Persero Perum o Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing, Negara

7 Status Permodalan Swasta Nasionat }oint Venture

Asal Negara .
Persero

C. KEADAAN KEȚENAGAKERJAAN

1 Umum

Diisi o}eh Kantor Pe{ăyananȚerpadu Satu Pintu Provinsi OKI jakarta

Setiap Pendaftatan'Jiang diwajibkan untuk melampirkan foto opi Wâiib Lapor Keteoagakeriăanvang îăma kecuali bagi perusahaan YâN baru.
 Kena Kelomook Umur Hubungan Kerja
Tidak Tetap jumjah
Tetap
CPUH CPUBR CPUBL BR KR

18 th
IS th s/d < 18 tt
ĹaW-taki
2 15 th
6
6
2 15 th < IS th
Wanitä 3 3
15 th

WRA
Perempuan 9
'umtah
9

CPUH Cara Pembayaran Upah Hartan BR Borongan

CPUBR Cara Pembayaran upah Borongan KR Kontrak
CPUBt Cara Pembayaran Upah Bulanan HL Harian Lepas

2 Wam-l Kena

Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam / minggu kurang

7 jam! Hari dan 40 jam/minggu
dari 12 jam per han selama IO hari terus menerus
lam/ hari dan 40 jam/minggu
a kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 lam/ han dan 40 Ďam/minggu
kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
a
12 / han seiama IO harĺ terus menerus
a

12 Jam / han selama 14 hari terus menerus

3 Penggurĺaan Alat dan bahan

Pesawat uap a instalasi Listrik Turbin

Angkat dan Angkut a Instalasi Pemadam Kebakaran a

Botol baja

Pesawat {ainnya a Penyalur Petir Perancah

Aat-alat berat a Pembangkit listrik a

Bahan Radio aktif

Lift Komputer
Motor

a Bahan Beracun berbahaya a Bejana Tekan

4 Urnbah Produksa

a. Limbahproduksi a a
b Instalasi Pengolah Íimbah

c Amdal
d Sertifikat No.

Tanggaĺ Bulan Tahun

S Pengupahan
a. Jumtah upah seíuruh pekerja yang dibayarkan RP.
b. Tingkat upah tertinggi
c. Tingkat upah terendah
d. Jumlah pekerja Penenma UMR/UMP 1 orang

6 Tunjangan Hari Raya Keagamaan 1 butan upah a > 1 bujan upah

7 Bonus / Gratiftkasł 1 butan saji a > 1 bulan gap 1 bulan gaji

í ) Diisi Oleh Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi OK! Jakarta
SetiôP Pendaftaran Ułan€ diwajibkan unľuk melampirkan foto cop' Wôiib eapoľ Ketena€äkeríaan yang toma kecuaíi basi perusahaan baru.
 Faetas San KesehatanKerya

Dokter Pemeriksa Paramedis

Ahli Petugas Regu Pemadam Kebakaran

e Fasåtas keseßhter•an

Olahraga dan Kesenian TPA

Koperas: karyawan X Sarana Ibadah

Unit RE Perusehaan Perumahan Karyawan Kantin

9 BPS (Bedan Jamjnan Sos;aå) Ketenagakerjaan

a menjadl peserta Tanggal Bulan Tahun

Not—cot
Pendaftaran

Ji.n'ah Peseta TenagaKerja Keluarga

1 Jan-onan Kecelakaan Kerja aaa

2 Jamnan Kematian

3 Jam.nan Han Tua

4 Jaminan Perneliharaan Kesehatan (BPJS Kesehatan) ABC

KETERANGAN•
A Badan Penyelenggara adaiah BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan
B Badan Penye}enggara &dalah selajn BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan
C Ditanggun€ sendtri

10 Program Pensoun

Ddaksanakan oleh Dana Penscun Pemberv Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Penstun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

Perangkat Hub Kena KKB

a

Perangkat Organisasl Ketenagakerjaan

Bipartit SPTP UK spsj P2K3 Apindo

Perjanjian Kerja SPTP Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan

pp Peraturan Perusahaan UK SPSI Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia
KKB Kesepakatan Kerja Bersama Apindo Asosiasi Perusahaan Indonesia

•) Diisi oleh Kantor Pelayanan Terpadu 'Satu Pintu Provinsi OKI Jökart&
Setiap Pendaftaran U!ang diwajibkan untuk melarnpirkan Cotocopi Wojib Lapor Ketenagakerjaan yang lama bagi perusahaan yang b&ru,