INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : Puskesmas Mahalona …………………
A.2 Status : Pemerintah
A.3 Penanggung Jawab : Hardian Waly, S.Kep.Ns
A.4 Alamat : Upt. Sp.1 Desa Libukan Mandiri, Kecamatan Towuti
A.5 Kab/Kota : Luwu Timur
A.6 Provinsi : Sulawesi Selatan
A.7 Tanggal pengisian : 19 Februari 2020
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
2
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih
salah satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
penyimpanan merkuri
3
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak
ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :