KUISIONER PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN

KUALITAS AIR BERSIH DI TERMINAL JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :L/P

3. Umur : ............. tahun

4. Pendidikan terakhir Anda?

a.SD

b. SMP

c.SMA

d. Sarjana

e.Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda, Apakah syarat fisik air bersih?

a. Air yang tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna

b. Air yang tidak berasa, berbau dan tidak berwarna

c. Air yang berasa, berbau dan berwarna

2. Apakah yang anda ketahui tentang air bersih?

a. Air yang telah memenuhi syarat kesehatan yg dapat dipergunakan sehari-hari
b. Air yang bersih dan sejuk
c. Air yang berwarna hitam

3. Menurut anda, apakah akibatnya bila anda mengkonsumsi air yang tidak memenuhi
syarat kesehatan?
 a. Dapat menimbulkan gangguan kesehatan
b. Tidak berpengaruh dengan gangguan kesehatan
c. Air terasa tidak enak apabila dikonsumsi
4. Apa kepanjangan dari PDAM?
a. Perusahaan Daerah Air Minum
b. Penyediaan Air Minum
c. Pengelolaan Daerah Air Minum
5. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan PDAM ?
a. Unit usaha milik daerah yang bergerak dalam distribusi air bersih bagi
masyarakat umum
b. Unit usaha milik daerah yang bergerak dalam distribusi air limbah
c. Tidak tahu
6. Darimanakah sumber air bersih yang tersedia diterminal?
a. PDAM
b. Air tanah
c. PDAM dan Air tanah
7. Sistem apa yang digunakan dalam pendistribusian air bersih?
a. Perpipaan
b. Sumur
c. Perselangan

8. Menurut anda, apa sajakah parameter air bersih ?

a. parameter mikrobiologi,kimia,fisik air bersih
b. parameter fisik saja
c. tidak tahu

B. SIKAP

1. Setujukah anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih disekitar Terminal Jati
Jajar?
a. Setuju
b. Kurang setuju
 c. Tidak setuju
2. Setujukah anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di Terminal Jati Jajar?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

4. Apakah anda setuju jika kualitas fisik air bersih tidak berbau dan tidak berwarna ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

5. Setujukah anda, bila mengkonsumsi air yang tercemar bahan berbahaya dapat
merusak kesehatan?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju

6. Setujukah anda, bila dilakukan pengawasan kualitas air bersih secara berkala?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju

7. Setujukah anda jika dilakukan penanggulangan kualitas air bersih yang sudah
tercemar ?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju
8. Setujukah anda jika hasil pengawasan dilaporkan secara berkala?
a. setuju
b. kurang setuju
 c. tidak setuju

C. TINDAKAN

1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan

Terminal Jati Jajar?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. Apakah anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara fisik (berasa, berbau,
berwarna)?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
3. Apa yang anda lakukan bila terjadi pencemaran kualitas air bersih?
a. mengecek dan segera menanggulangi air yang tercemar
b. mengecek saja
c. membirkannya
4. apa yang anda lakukan bila kualitas air bersih terus menurun?
a. mengecek dan segera melakukan perbaikan
b. mengecek dan menundanya terlebih dahulu
c. membiarkannya saja
5. apa yang anda lakukan bila kuantitas air bersih terus menurun?
a. mengecek dan segera melakukan perbaikan
b. mengecek dan menundanya terlebih dahulu
c. membiarkannya saja
6. apa yang anda lakukan jika air bersih di terminal tidak mengalir dengan lancar?
a. Mengecek dan segera melakukan perbaikan
b. Membiarkannya saja
c. Tidak melakukan apa-apa
7. Apa pengendalian yang anda lakukan agar kuantitas air bersih tidak terus menurun ?
a. Melakukan Tindakan penghematan air seperti menutup air kran setelah
digunakan
b. Membiarkan air tetap menyala
c. Tidak melakukan apa-apa
8. apa yang anda lakukan jika kapasitas jumlah penumpang di terminal terus meningkat
sedangkan kapasitas air bersih tidak mencukupi?
a. kapasitas air perlu dinaikkan dan penambahan sumber lainnya agar
kebutuhan dapat terpenuhi
b. kapasitas air diturunkan
c. membiarkannya saja
 KUISIONER PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN

PENGELOLAAN LIMBAH CAIR DI TERMINAL JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :L/P

3. Umur : ............. tahun

4. Pendidikan terakhir Anda?

a.SD

b. SMP

c.SMA

d. Sarjana

e.Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan air limbah?

a. Air yang membawa bahan terlarut atau bahan yang tersuspensi yang berasal
dari terminal
b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah
c. Air yang sudah kotor
2. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan SPAL?
a. sarana berupa tanah galian atau pipa dari semen atau paralon yang berfungsi
untuk membuang air cucian, air bekas mandi, air kotor atau air bekas lainnya
b. sarana pembuangan sampah padat
c. tidak tahu
3. Menurut anda, berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di Terminal Jati
Jajar?
a. Hasil buangan aktivitas atau kegiatan masyarakat yang berada di Terminal
Jati Jajar
 b. Air bekas cucian dan air bersih
c. Sampah – sampah berserakan
4. menurut anda apakah saluran air limbah harus dipisahkan antara limbah kamar
mandi dengan limbah kantin?
a. iya
b. bisa jadi
c. tidak
5. menurut anda apa singkatan dari SPAL?
a. Saluran Pembuangan Air Limbah
b. Saluran Pembuangan Air Minum
c. Saluran Pembuangan Air Lindi
6. menurut anda bagaimana konstruksi SPAL?
a. kuat
b. mudah bocor
c. kuat dan kedap air
7. menurut anda bagaimana kualitas SPAL jika tidak ada sampah?
a. air limbah tersumbat
b. air limbah mengalir
c. air limbah tidak mengalir
8. menurut anda penting atau tidak adanya saluran pembuangan disekeliling terminal ?
a. penting
b. kurang penting
c. tidak penting

B. SIKAP

1. Setujukah anda jika dibangun Sistem Pembuangan Air Limbah di lingkungan

Terminal Jati Jajar?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda jika dilakukan pengawasan terhadap saluran pembuangan air kotor?
a. Setuju
b. Kurang setuju
 c. Tidak setuju
3. Setujukah anda jika dilakukan pemeriksaan terhadap saluran pembuangan air kotor?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika saluran air limbah dipisahkan antara limbah kamar mandi
dengan limbah kantin?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Setujukah anda jika konstruksi saluran SPAL kuat dan kedap air?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Setujukah anda jika kualitas SPAL tidak ada sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Setujukah anda jika adanya saluran pembuangan disekeliling terminal ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Setujukah anda apabila SPAL mengacu kepada kebijakan/SOP dan peraturan
pemerintah yang ada?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN

1. Apa yang anda lakukan apabila septictank sudah penuh?

a. Mengecek dan segera menyedot dengan menggunakan jasa penyedotan
septictank
b. Mengecek saja
 c. Membiarkannya
2. Apa yang anda lakukan apabila saluran wc tersumbat?
a. Mengecek dan segera membersihkan dengan alat penyedot kotoran
b. Menyiram terus menerus menggunakan air
c. Membiarkannya
3. Apakah anda pernah membuangan sampah yang sulit terurai ke lubang WC?
a. Tidak pernah
b. Belum pernah
c. Pernah
4. Apakah yang anda lakukan jika saluran air limbah antara limbah kamar mandi
dengan limbah kantin tercampur?
a. Mengecek dan memperbaiki agar saluran terpisah
b. Mengecek saja
c. Membiarkannya
5. Apa yang anda lakukan jika konstruksi SPAL terjadi kebocoran?
a. Mengecek dan memperbaiki SPAL agar tidak bocor
b. Mengecek saja
c. Membiarkannya
6. Apa yang anda lakukan jika SPAL terdapat sampah?
a. Mengecek dan membersihakan sampah agar aliran air bejalan lancar
b. Mengecek saja
c. Membiarkannya
7. Apa yang anda lakukan tidak adanya saluran pembuangan disekeliling terminal ?
a. Mengecek dan membuat saluran pembuangan disekeliling terminal
b. Mengecek saja
c. Membiarkannya
8. Apa yang anda lakukan jika SPAL tidak lancar ?
a. Mengecek dan memperbaiki SPAL agar lancar Kembali
b. Mengecek saja
c. Membiarkannya
 KUISIONER PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN

PENGELOLAAN SAMPAH DI TERMINAL JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : L / P

3. Umur : ............. tahun

4. Pendidikan terakhir Anda?

a.SD

b. SMP

c.SMA

d. Sarjana

e.Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN

1. Apakah yang anda ketahui tentang sampah?

a. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal dari
perkantoran
b. Barang yang sudah tidak berguna lagi
c. Barang yang ditumpuk ditempat parkir
2. Menurut anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik?
a. Tertutup, kedap air dan konstruksinya kuat
b. Terbuka, tidak kedap air dan terbuat dari kardus
c. Kantong plastik
3. Menurut anda apa tujuan menggunakan tempat sampah?
a. Menghindari bersarangnya lalat dan tikus serta menghindari bau sampah
b. Memudahkan petugas pengangkut sampah
c. Agar mudah dibuang
4. Menurut anda bagaimanakah cara membuang sampah yang baik?
 a. Sampah basah dan sampah kering dipisah
b. Sampah basah dan sampah kering dicampur
c. Tidak tahu
5. Apa yang anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah?
a. Dapat menimbulkan penyakit, bau tidak sedap dan vektor penyakit
b. Menimbulkan bau yang tidak sedap
c. Membuat pemandangan sekitar menjadi tidak bagus
6. menurut anda jenis sampah apa saja yang anda ketahui?
a. organic (sisa sayur, buah busuk dll)
b. anorganik (plastic, kertas dll)
c. organic dan anorganik
7. menurut anda kebersihan sampah terminal menjadi tanggung jawab siapa?
a. petugas kebersihan
b. penumpang
c. semua pihak
8. apa yang anda ketahui tentang manfaat sampah?
a. sampah tumbuhan bisa jadi kompos
b. sampah plastic bisa di daur ulang
c. semua sampah bermanfaat

B. SIKAP

1. Setujukah anda bila ada tempat sampah di Terminal Jati Jajar?

a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda bila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda jika petugas kebersihan sampah harus menggunakan pakaian kerja
dan alat pelindung diri?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
 4. Setujukah anda bila setiap ruangan memiliki alat-alat kebersihan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Setujukah bila dilingkungan Terminal Jati Jajar mempunyai TPS umum yang baik
sesuai standarisasi sanitasi?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. setujukah anda bila sampah dapat dimanfaatkan?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju
7. setujukah anda bila sampah dibuang ketempatnya?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju
8. setujukah anda bila sampah dibuang setiap hari ke TPS?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju

C. TINDAKAN

1. Kemanakah anda membuang sampah setiap harinya?

a. Tempat sampah
b. Kantong plastic
c. lantai
2. Jika dalam melakukan pengangkutan sampah, petugas kebersihan sering tidak
menggunakan APD, apa yang anda lakukan?
a. Memberi saran
b. Menegurnya
 c. Membiarkan saja
3. Apa yang anda lakukan setelah membuang sampah?
a. Mencuci tangan dengan sabun
b. Mengibaskan tangan
c. Langsung mengerjakan pekerjaan lain
4. Apa yang anda lakukan jika ada orang yang membuang sampah di Terminal di
sembarang tempat?
a. Menegur
b. Memberi denda
c. Membiarkan saja
5. Dimanakah anda membuanga sampah diwilayah Terminal Jati Jajar?
a. Ditempat sampah
b. Di pot tanaman
c. Di sembarang tempat
6. Apa yang anda lakukan jika volume sampah di TPS melebihi kapasitas?
a. Menghubungi pengelola
b. Membiarkan saja
c. Tidak tahu
7. Apa yang anda lakukan jika ada keterlambatan pembuangan sampah ke TPA?
a. Menghubungi pengelola
b. Membiarkan saja
c. Tidak tahu
8. Berapa kali anda melakukan pengumpulan sampah ke tempat pembuangan
sementara (TPS) ?
a. Setiap hari
b. Dua hari sekali
c. Tidak teratur
 KUISIONER PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN PENGELOLAAN
VEKTOR DAN BINATANG PENGANGGU DI TERMINAL JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :L/P

3. Umur : ............. tahun

4. Pendidikan terakhir Anda?

a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Sarjana
e. Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN
1. Apakah yang anda ketahui tentang vektor?
a. artropoda yang dapat menularkan, memindahkah dan/atau menjadi sumber penular
penyakit terhadap manusia.
b. Serangga yang biasa ada di terminal
c. Jenis-jenis serangga yang menghisap darah manusia

2. Menurut anda serangga mana saja yang bisa menjadi vektor pembawa penyakit?
a. Nyamuk dan lalat
b. Jangkrik dan kumbang
c. Nyamuk dan kupu-kupu

3. Dibawah ini manakah jenis nyamuk yang bisa menyebabkan penyakit DBD?
a. Aedes Aegypti
b. Anopheles SPP
c. Culex spp
4. Dimanakah biasanya larva nyamuk di temukan?
 a. Saluran air, bak mandi dan tempat genang air yg lembab
b. Pohon, bunga dan tanaman lainnya
c. Pasir,tanah, dan kerikil

5. Menurut anda hewan penganggu itu seperti apa?

a. Tikus,kucing dan anjing
b. Tikus,anjing dan ayam
c. Ular,ayam dan katak

6. Apa yang dimaksud dengan binatang penganggu?

a. Binatang yang dapat menganggu, mrnyerang atau pun menularkan penyakit
terhadap manusia, binatang maupun tumbuhan
b. binatang yang mempunyai bulu yang halus dan bersih
c. binatang yang susah di jinakan

7. Menurut anda bagaimana cara pengendalian binatang penganggu (tikus)?

a. Melakukan pembasmian disarangnya dengan secara permanen
b. Melakukan 3 M (Menguras , menutup dan mengubur)
c. Menjaga lingkungan sekitar dengan benar

8. Penyakit apa yang bisa di sebabkan oleh hewan penganggu (tikus)?

a. Lymphoctic Choriomeningitis (LCM)
b. diare
c. demam berdarah

B. SIKAP
1. Setujukah anda jika diadakan sosialisasi tentang vektor dan binatang penganggu?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda bila diadakan pengendalian vektor di terminal jati jajar?
a. Setuju
b. Kurang setuju
 c. Tidak setuju

3. setujukah anda bila di haruskan ikut kegiatan pengendalian vektor dan binatang
penganggu?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju
4. setujukah anda bila diadakan program jumat bersih di lingkungan terminal jati jajar?
a. setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. setujukah anda bila melaksanakan 3M untuk mencegah penularan penyakit DBD?
a. setuju
b. kurang setuju
c. tidak setuju
6. setujukah anda bila membiarkan vektor berkembang biak di lingkungan terminal?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Setujukah anda jika dalam waktu setiap 2 minggu sekali melaksanakan kegiatan
pengendalian?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

8 setujukah anda bila vektor dan binatang pemganggu sebagai salah satu cara
menyebarkan penyakit ke manusia?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN

1. Jika anda melihat genangan air yang lembab dan terdapat larva apa yang akan di
lakukan?
 a. Membersihkan genangan air tersebut
b. Menutup genangan
c. Membuat genangan itu menjadi kering

2. Apa yang anda lakukan Jika di lingkungan terminal anda melihat ada hewan
penganggu (tikus ) di dekat kantin?
a. Melaporkan ke petugas kesehatan
b. Mengusir saja
c. Tidak melakukan apa-apa

3 apa yang anda lakukan jika diajak untuk mengikuti kegiatan sosialisasi tentang vektor?
a. mengikuti dengan antusias
b. bermain hp
c. mengobrol

4. apa yang anda lakukan bila terdapat sarang nyamuk di bak kamar mandi terminal?

a. melaporkan ke petugas dan membersihkan bak

b. mengisi air bak sampai penuh
c. membiarkan saja

5. apa yang anda lakukan jika diajak untuk ikut kegiatan pengendalian vektor?

a. mengikuti dengan senang hati

b. menghindar
c. meninggalkan lokasi

6. apa yang anda lakukan jika belum mengetahui jenis-jenis vektor dan binatang
penganggu ?

a. menanyakan ke petugas
b. mencari di internet
c. tidak melakukan apa-apa

7. apa yang anda lakukan jika terdapat vektor di ruang tunggu terminal?

a. melakukan pengendalian dengan fogging berskala

b. membiarkan saja
 c. tidak melakukan apa-apa

8. apa yang anda lakukan jika terdapat vektor dan binatang pengganggu di kantin
terminal?

a. melaporkan ke petugas kebersihan dan dilakukan pengendalian

b. membiarkan saja
c. tidak melakukan apa-apa
 KUISIONER PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN

PENGELOLAAN PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN DI TERMINAL

JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :L/P

3. Umur : ............. tahun

4. Pendidikan terakhir Anda?

a.SD

b.SMP

c.SMA

d.Sarjana

e.Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN

1. apa yang di maksud dengan makanan yang sehat?

a. makanan yang memiliki mengandung gizi yang seimbang, mengandung serat dan zat-
zat yang diperlukan tubuh untuk proses tumbuh kembang
b. makanan yang bersih dan enak
c. makanan yang langsung makan

2. penyimpanan bahan makanan yang baik adalah?

a. Tempat yang bersih,tertutup dan bebas dari bakteri
b. Di bawah sinar matahari langsung
c. Di tempat yang terbuka
3. Apa yang dilakukan sebelum mengolah bahan makanan?
 a. Di cuci sampai bersih/ di bersihkan
b. Di ukur besar bahan makanan
c. Memilih bahan yang mulai membusuk/rusak
4. Ada berapa prinsip dalam pengelolaan makanan?
a. 6 prinsip
b. 5 prinsip
c. 7 prinsip

5. Dalam pengelolaan makanan apa yang harus di perhatikan?

a. Cara pengelolaan makanan yang bersih, benar dan sehat
b. Kualitas bahan makanan yg baik
c. Alat masak yang digunakan

6. Dalam penyajian makanan apa yg harus di perhatikan?

a. Kebersihan penjamah makanan
b. Tempat penyajian makanan
c. Jenis makanan

7. Bagaimana cara memilih bahan makanan yang baik?

a. Kondisi bahan makanan masih segar dan fresh
b. Bahan makanan sudah mulai layu dan rusak
c. Tidak tahu

8. pakaian kerja untuk penjamah makanan yang sebaiknya dipakai pada saat bekerja adalah?

a. Celemek, tutup kepala (penutup rambut) dan masker

b. Celemek dan tutup kepala (penutup rambut)
c. Celemek

B. SIKAP
1. Setujukah anda bila diadakan sosialisasi tentang pengolaan makanan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
 c. Tidak setuju

2. Setujukah anda jika dalam pengelolaan makanan harus menggunakan 6 prinsip

pengolaan makan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Jika diadakan inspeksi kepada pedagang apakah setuju untuk ikut serta?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika penyajian makanan harus benar dan bersih?

a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Setujukah anda jika terminal jatijajar memiliki tempat makan yang sesuai dengan peraturan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Setujukah anda bila diadakan sidak oleh dinas kesehatan minimal 1kali dalam sebulan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Setujukah anda bila ikut serta dalam melakukan pengolaan makanan yang baik?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

8. setujukah anda bahwa makanan harus dibuat dari bahan makanan segar, baru, dan baik?

a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Jika anda melihat seorang makanan dalam penyajiannya tidak bersih apa yg akan anda
lakukan?
a. Menegurnya dan memberikan informasi
b. Tidak menegur
c. Pergi seolah tidak melihatnya
2. Jika anda melihat kualitas bahan makanan kurang baik apa yg anda lakukan?
a. Membuang dan menganti bahan dengan kualitas baik
b. Membeli makanan yang sudah jadi
c. Memilih bahan tersebut
3. apa yang anda lakukan jika melihat penjamaah makanan tidak sesuai dengan aturan yang
berlaku?
a. menegur dan memberikan informasi
b. tidak menegurnya
c. tidak tahu
4. apa yang anda lakukan jika ada orang yang terkena penyakit akibat pengolahan makanan yg
tidak bersih?
a. Segera menghubungi petugas kesehatan
b. Merekam video
c. Memanggil wartawan
5. Mengolah makanan dengan baik dan benar dilakukan secara?
a. Kemauan diri sendiri
b. Permintaan dari orang lain
c. Terpaksa
6. Jika anda di ajak untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan sosialisasi maka anda akan?
a. Ikut serta
b. Bersembunyi
c. Menolak
7. Apa yang anda lakukan dalam mengolah makanan di dekat lingkungan terminal?
a. Menggunakan 6 prinsip pengolahan makanan
b. Menggunakan bahan-bahan yg sudah layu
c. Membersihkan dapur terlebih dahulu
8. apa yang anda lakukan jika terdapat makanan yang sudah kadaluarsa namun tetap diperjual
belikan?

a. Memberitahu penjual untuk tidak menjualnya lagi

b. Membiarkan saja
c. Tidak melakukan apa-apa
 KUISIONER PENGUNJUNG DI TERMINAL TIPE A JATI JAJAR

I. DATA UMUM

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :L/P
3. Umur : ............. tahun
4. Pendidikan terakhir Anda?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Sarjana
e. Lainnya

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUNAN
1. Apa yang anda ketahui tentang kebersihan ?
a. Keadaan bebas dari kotoran termasuk diantaranya adalah debu, sampah dan bau.
b. Keadaan tempat banyak sampah dan debu
c. Keadaan tempat yang banyak kotoran seperti debu.

2. Apa yang anda ketahui tentang protokol kesehatan ?

a. Menggunakan masker, mencuci tangan, menjaga jarak
b. Tidak menggunakan masker dan mencuci tangan
c. Tidak tahu

3. Apa yang anda ketahui tentang air bersih secara fisik?

a. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
b. Berbau, berwarna, dan berasa
c. Tidak tahu

4. Apa yang anda ketahui tentang jenis – jenis sampah ?

a. Organik dan anorganik
b. Plastik dan kertas
c. Tidak tahu
5. Menurut anda serangga mana saja yang bisa menjadi vektor pembawa penyakit ?
a. Nyamuk dan lalat
b. Jangkrik dan kumbang
c. Ular dan kupu – kupu

B. SIKAP
1. Setujukah anda jika membuang sampah pada tempatnya ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda penumpang atau pengatar di Teminal Tipe A Jatijajar harus
menerapkan protokol kesehatan ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika petugas di Terminal Tipe A Jatijar harus menerapkan protokol
kesehatan ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika di Terminal Tipe A Jatijajar melakukan pengecekkan suhu

tubuh ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
5. Setujukah anda jika penumpang harus menjaga kebersihan di Terminal Tipe A
Jatijajar ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Apa yang anda lakukan jika terdapat sampah di sekitar anda ?
a. Membuang sampah tersebut
b. Membiarkannya
c. Tidak melakukan apa – apa

2. Apa yang anda lakukan jika melihat penumpang lain tidak menggunakan masker di
sekitaran di Terminal Tipe A Jatijajar ?
a. Menegurnya
b. Membiarkannya
c. Pura – pura tidak mengetahuinya
3. Apa protokol kesehatan yang anda lakukan sebelum masuk ke dalam Terminal Tipe A
Jatijajar ?
a. Mencuci tangan atau menggunakan handsanitizer
b. Masuk saja tanpa menerapkan protokol kesehatan
c. Tidak melakukan apa – apa
4. Apa yang anda lakukan jika terdapat vektor dan binatang penganggu di kantin
Terminal Tipe A Jatijajar ?
a. Melaporkannya ke petugas kebersihan
b. Membiarkan saja
c. Tidak melakukan apa – apa
5. Apa yang anda lakukan jika fasilitas di Terminal Tipe A Jatijajar tidak memadai ?
a. Melaporkan ke pihak Terminal Tipe A Jatijajar
b. Membiarkannya saja
c. Tidak melakukan apa – apa