INSTRUMEN PEMBINAAN UKS TINGKAT SD / MI

NAMA SEKOLAH : ....................................................................

ALAMAT : ....................................................................

RANGE
NO URAIAN INDIKATOR NILAI
I RUANG KEPALA SEKOLAH
1. Kebersihan dan kerapian ruangan 1 Bersih dan rapi 100
2 Kurang bersih dan rapi 60
3 Tidak bersih dan rapi 30

2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

3 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

II RUANG GURU
1. Kebersihan dan kerapian ruangan 1 Bersih dan rapi 100
2 Kurang bersih dan rapi 60
3 Tidak bersih dan rapi 30

2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

3 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

III RUANG KELAS

1. Kebersihan dan kerapian ruangan 1 Bersih dan rapi 100
2 Kurang bersih dan rapi 60
3 Tidak bersih dan rapi 30

2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

3 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

4 Tempat cuci tangan 1 Ada di tiap ruang kelas 100

2 Tidak ada di tiap ruang kelas 50

5 Penggunaan air pada tempat 1 Dengan air mengalir (Gayung atau kran) 100
cuci tangan 2 Bervariasi 60
3 Tidak dengan air mengalir 30

6 Penggunaan sabun pada tempat 1 Ada sabun di semua tempat cuci tangan 100
cuci tangan 2 Ada sabun > 50% dari tempat cuci tangan 60
3 Ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan 30

7 Jarak papan tulis dengan kursi 1 Semua kelas > 2,5 meter 100
terdepan 2 Sebagian kelas > 2,5 meter 60
 3 Semua kelas < 2,5 meter 30

8 Kepadatan Ruang Kelas 1 Semua kelas > 1,75 m per murid 100
2 Sebagian kelas > 1,75 m per murid 60
3 Semua kelas < 1,75 m per murid 30

9 Rasio tempat sampah dengan 1 Ada tempat sampah di tiap kelas 100
jumlah kelas 2 Sebagian kelas tidak punya tempat sampah 60
3 Tidak ada tempat sampah di tiap kelas 30

IV TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan kerapian ruangan 1 Bersih dan rapi 100
2 Kurang bersih dan rapi 60
3 Tidak bersih dan rapi 30

2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

3 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

V RUANG UKS
1. Kebersihan dan kerapian ruangan 1 Bersih dan rapi 100
2 Kurang bersih dan rapi 60
3 Tidak bersih dan rapi 30

2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

3 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

4 Tempat cuci tangan di ruang UKS 1 Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
2 Menggunakan air mengalir tanpa sabun 60
3 Menggunakan air tidak mengalir tanpa sabun 30

5 Tempat sampah di ruang UKS 1 Ada tertutup 100

2 Ada terbuka 60
3 Tidak ada 30

6 Perlengkapan ruang UKS 1 Tempat tidur 10

2 Alat ukur BB 10
3 Alat ukur TB 10
4 Termometer 10
5 Model rahang dan sikat gigi 10
6 Sarana UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10
7 Snellen chart 10
8 Lemari 10
9 Senter 10
10 Air minum, gelas dan sendok 10

7 Bahan dan obat-obatan P3K 1 Obat luka 15

2 Kain kasa steril 15
3 Kapas 15
4 Alkohol 15
 5 Plester kecil untuk luka 10
6 Verban 10
7 Spalk 5
8 Mitela / kain segitiga 5
9 Gunting 10

8 Obat-obatan P3P 1 Obat turun panas / pengurang rasa sakit 20

2 Oralit 20
3 Bedak Talk atau Bedak cair untuk gatal-gatal 20
4 Obat maag 20
5 Obat Gosok 20

9 Kartu / buku data kegiatan UKS 1 KMS atau buku catatan pengukuran BB/TB 20
2 Buku catatan hasil pemeriksaan kesehatan 20
3 Buku data harian / bulanan 20
4 Buku data kegiatan pembinaan UKS 20
5 Buku rujukan kasus 20

10 Tim Pelaksana UKS 1 Melibatkan 5 unsur atau lebih 100

2 Melibatkan 4 unsur 60
3 Melibatkan 3 unsur atau kurang 30

11 Bagan struktur organisasi UKS 1 Ada, ditempel di dinding 100

2 Ada, tidak ditempel di dinding 60
3 Tidak ada 30

12 Papan data kegiatan pelaksanaan 1 Ada, ditempel di dinding 100

UKS 2 Ada, tidak ditempel di dinding 60
3 Tidak ada 30

13 Jumlah progam / kegiatan Tim 1 > 5 kegiatan 100

Pelaksana UKS 2 < 5 kegiatan 50

14 Kerjasama Tim Pelaksana UKS 1 Dunia Usaha (selain industri rokok) 50

2 Dinas instansi terkait lain (selain 4 instansi 25
terkait)
3 Komite Sekolah 25

14 Jumlah Dokter Kecil / Kader 1 > 10 % jumlah seluruh siswa 100

Kesehatan Remaja 2 5% - 10 % jumlah seluruh siswa 60
3 < 5% jumlah seluruh siswa 30

15 Kepala Sekolah dan atau Guru 1 > 2 orang 100

yang telah mengiuti pelatihan UKS 2 1 orang 50

VI KANTIN SEKOLAH
1 Letak kantin 1 Berhubungan langsung dengan KM/WC 0
2 Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC 50
3 Jarak < 20 m dari tempat penampungan 0
sampah sementara
4 Jarak > 20 m dari tempat penampungan 50
samapah sementara / tidak ada tempat
penampungan sampah sementara karena
langsung diangkut

2 Kebersihan dan kerapian Kantin

Bersih ( tidak ada debu, tidak ada 1 Dinding 20
sampah berserakan, tidak ada 2 Lantai 20
sarang laba-laba) 3 Langit-langit 15
 Rapi 1 Penataan meja dan kursi 15
2 Penataan peralatan masak 15
3 Penataan makanan yang dijual 15

3 Kebersihan sarana kantin 1 Peralatan masak 10

2 Tempat menyimpan bahan makanan 10
3 Tempat pengolahan makanan 10
4 Tempat penyimpanan peralatan masak 10
5 Peralatan makan 10
6 Tempat cuci tangan 10
7 Tempat sampah 10
8 Tempat cuci peralatan masak dan makan 15
9 Tempat penyajian / penutup makanan 10

4 Ventilasi ( tidak termasuk jendela ) 1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) 100
atau pakai AC
2 Kurang ventilasi (<10% dari luas lantai) 60
3 Tidak ada ventilasi 30

5 Pencahayaan 1 Terang alami atau bantuan lampu 100

2 Kurang terang 50

6 Makanan yang dijual mengandung 1 Sumber Karbohidrat 25

2 Sumber Protein 25
3 Sayur 25
4 Buah 25

7 Pengawasan kantin sekolah 1 Puskesmas, Guru UKS dan Dokter Kecil/KKR 100
dilakukan oleh 2 Guru UKS dan Dokter Kecil / KKR 75
3 Guru UKS. 50
4 Dokter Kecil / KKR 25

8 Penyajian makanan yang dijual
1 Semua makanan disajikan dalam tempat 100
tertutup dan semua makanan terbungkus
2 Makanan disajikan dalam tempat tertutup 60
dan semua makanan tidak terbungkus
3 Makanan disajikan dalam tempat tidak 30
tertutup dan tidak terbungkus

9 Makanan kemasan / pabrikan 1 Ada label/izin BPOM/Depkes 30

yang dijual 2 Kemsan tidak rusak 30
3 Belum kadaluarsa 40

10 Makanan dan minuman yang dijual 1 Tidak ada makanan yang manis dan atau 100
minuman bersoda
2 Ada 2- 4 jenis makanan yang manis dan atau 50
minuman bersoda
3 Ada > 5 jenis makanan yang manis dan atau 0
minuman bersoda

11 Petugas / penjaga kantin 1 Pakaian bersih dan rapi 15

2 Mengunakan celemek 15
3 Menggunakan tutup kepala 15
4 Mengunakan alat saat menjamah makanan 15
5 Tidak sedang sakit 20
6 Kuku pendek dan bersih 20

12 Tempat cuci tangan di kantin 1 Menggunakan air mengalir dan sabun 100
 2 Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
3 Menggunakan air tidak mengalir dan sabun 50
4 Menggunakan air tidak mengalir tanpa sabun 25

13
 NILAI YG
DIBERIKAN
 INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH

DATA SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH : ............................................................................
2 Alamat Sekolah : ............................................................................
............................................................................

INDIKATOR

NO URAIAN Tidak
Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat

1 RUANG KEPALA SEKOLAH

a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Tempat sampah

2 RUANG GURU
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Kamar mandi / WC
f Tempat sampah
g Tempat cuci tangan

3 RUANG KELAS
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Tempat cuci tangan

f Kepadatan ruang kelas

g Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
h Tempat sampah

4 RUANG PERPUSTAKAAN
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Tempat sampah
f Buku-buku tentang kesehatan

5 RUANG IBADAH
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
 INDIKATOR

NO URAIAN Tidak
Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat

d Pencahayaan

6 RUANG UKS
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Kamar mandi / WC
f Tempat sampah
g Tempat cuci tangan

7 RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK)

a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Program bimbingan dan konseling

f Ruang untuk "Konseling"
g Tenaga Konseling

8 RUANG LABOR / PRAKTEK / KETRAMPILAN / WORKSHOP

a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Tempat sampah
f Tempat cuci tangan

7 KANTIN SEKOLAH
a Bersih dan rapi

b Ventilasi (tidak termasuk jendela)

c Letak ventilasi
d Pencahayaan

e Tempat sampah
f Tempat cuci tangan
g Letak kantin

h Makanan yang dijual

i Penyajian makanan
j Jenis makanan dan minuman

k Petugas kantin
 INDIKATOR

NO URAIAN Tidak
Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat

l Pencucian alat makan/minum

m Saluran pembuangan air limbah
n

8 KAMAR MANDI / WC / PETURASAN

a Kebersihan
b Bau

c Pencahayaan

d Penampungan air / bak air

e WC
f Saluran pembuangan kotoran
g Air pada WC
h Proporsi WC terhadap murid perempuan
i Proporsi WC terhadap murid laki-laki

Catatan :

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

1. .............................................. ( )

2. .............................................. ( )

3. .............................................. ( )

4. .............................................. ( )

5. .............................................. ( )

6. .............................................. ( )

7. .............................................. ( )
HATAN SEKOLAH

...............................................
...............................................
...............................................

KETERANGAN

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada dan tertutup

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Punya KM/WC tersediri
Ada dan tertutup
Air mengalir dan ada sabun

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada di tiap kelas, air mengalir dan
ada sabun
> 1,75 m per murid
> 2,5 m
Ada di tiap kelas dan tertutup

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada dan tertutup
> dari 6 judul

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
 KETERANGAN

Terang dengan bantuan lampu atau

terang alami

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Punya KM/WC tersediri
Ada dan tertutup
Air mengalir dan ada sabun

SLTP DAN SLTA

Tidak ada debu, sampah, sarang
laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada terjadwal dan insidentil
Ada dan privasi
Guru BK

SLTP dan SLTA

Tidak ada debu, sampah, sarang
laba-laba dan bekas bocor di atap
> 10% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada dan tertutup
Air mengalir dan ada sabun

Tidak ada debu, sampah, sarang

laba-laba dan bekas bocor di atap
> 20% luas lantai
Di dua sisi dinding
Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami
Ada dan tertutup
Air mengalir dan ada sabun
Jauh dari KM/WC dan Tempat penam-
pungan sampah
Mengandung karbohidrat, protein,
vitamin dan mineral serta tidak
mengandung zat berbahaya
Tertutup dan terbungkus
Tidak ada makanan manis dan lengket
serta minuman bersoda
Pakaian bersih dan rapi, pakai celemek
 KETERANGAN

dan penutup kepala, tidak sedang sakit,

kuku pndek dan bersih serta menjamah
makanan dengan alat
Menggunakan air mengalir dan sabun
Disemen, tertutup dan lancar

Semua bersih, tidak ada air tergenang

Tidak bau

Terang dengan bantuan lampu atau

terang alami
Bersih, tidak berlumut dan tidak ada
jentik
Semua berfungi dengan baik
Dialirkan ke septik tank
Mencukupi, selalu tersedia air
1 WC untuk 25 murid perempuan
1 WC untuk 40 murid laki-laki

m Pembinaan TP UKS Kecamatan

Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

................... ( )

................... ( )

................... ( )

................... ( )

................... ( )

................... ( )

................... ( )
 INSTRUMEN PEMBINAAN TP UKS KECAMATAN

DATA TP UKS KECAMATAN

1 Tim Pembina UKS Kecamatan : ............................................................................
2 Alamat Sekretariat : ............................................................................
............................................................................

INDIKATOR
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Papan nama sekretariat
2 Ruang Sekretariat tersendiri
3 Bagan Organisasi TP UKS Kecamatan
4 Bagan Sekretariat TP UKS Kecamatan
5 Papan data kegiatan UKS
6 Data Sekolah
7 Data Tim Pembina UKS di wilayahnya
8 Foto Kegiatan UKS
9 SK TP UKS Kecamatan
10 SK Sekretariat UKS Kecmatan
11 SK Tim Pelaksanan UKS di wilayahnya
12 Rencana kegiatan tahunan
13 Laporan Tim Pelaksana UKS di wilayahnya
14 Laporan Tahunan TP UKS Kecamatan
15 Kelengkapan Administrasi (buku surat masuk
dan keluar, buku tamu, dll)
16 Buku Pedoman UKS
17 Rapat TP UKS Kecamatan
18 Dana TP UKS Kecamatan

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

1. .............................................. ( )

2. .............................................. ( )

3. .............................................. ( )

4. .............................................. ( )

5. .............................................. ( )

6. .............................................. ( )

7. .............................................. ( )
 INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH

DATA SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH : ............................................................................
2 Alamat Sekolah : ............................................................................
............................................................................

INDIKATOR
NO URAIAN
Ada Tidak Ada

1 PERLENGKAPAN RUANG UKS

a Tempat tidur
b Alat ukur Tinggi Badan
c Alat ukur Berat Badan
d Termometer
e Model rahang dan sikat gigi
f Sarana pelayanan UKGS
g Snellen Chart / Kartu E
h Lemari
i Senter
j Air minm, gelas dan sendok

2 BAHAN DAN OBAT-OBATAN P3K

a Obat luka
b Kain kasa steril
c Kapas
d Alkohol
e Plester kecil untuk luka
f Elastis verban
g Plester
h Verban
i Spalk (penyangga patah tulang)
j Mitela/kain segitiga
k Gunting

3 OBAT-OBATAN P3P
a Obat turun panas / obat pengurang sakit
b Oralit
c Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal
d Obat maag
e Obat gosok

4 KARTU / BUKU DATA KEGIATAN UKS

a KMS atau Buku catatan pengukuran BB/TB
b Buku data hasil pemeriksaan kesehatan
c Buku data rujukan kasus
d Buku data kasus harian dan bulanan
e Buku data kegiatan pembinaan UKS

5 TIM PELAKSANA UKS

a Bagan struktur organisasi
b Papan data kegiatan pelaksanaan UKS
c Anggota Tim Pelaksana
d Kerjasama Tim Pelaksana UKS

e Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja

f Kepala Sekolah / Guru yang mengikuti
pelatihan UKS
g Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS
 INDIKATOR
NO URAIAN
Ada Tidak Ada

6 MEDIA KIE
a Buku pedoman UKS
b Poster
c Banner
d Leaflet / Booklet
e Lembar balik
f CD

7 PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING

a Kesehatan mental remaja
b Perilaku (merokok, napza, tawuran, KDRT)
c Kesehatan reproduksi
d Kesehatan Intelegensi
e Bimbingan karier

8 KELENGKAPAN RUANG KONSELING

a Buku register
b Lemari buku penyimpan data siswa
c Poster, leaflet, alat peraga, buku pedoman
d Buku catatan siswa / buku kasus
e Catatan konseling perorangan
f Buku rujukan

9 PENDIDIKAN KESEHATN
a. Materi pendidikan kesehatan

b Pendidikan kesehatan dasar

Kebersihan perorangan
Tumbuh kembang
Penyakit infeksi
Gizi
Kesehatan Lingkungan
Rokok dan Napza
Kesehatan reproduksi
c Materi Pendidikan Kesehatan KRR
HIV-AIDS, IMS, ISR
Haid, mimpi basah
Kehamilan termasuk KTD
Gizi Remaj
Tumbuh kembang remaja
Narkoba termasuk rokok
P3K
P3P
PHBS
d Peran siswa dalam program UKS
Penyuluhan
P3K dan P3P
Pengawasan kantin
Pemberantasan Sarang Nyamuk
Pemanfatan kebun sekolah / TOGA
e Peran siswa dalam program UKS
Kecelakaan
Pingsan
Cedera patah tulang
P3P
 INDIKATOR
NO URAIAN
Ada Tidak Ada

f Pemantauan kebugaran jasmani

10 PELAYANAN KESEHATAN
a Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir

b Kegiatan penjaringan kesehatan

c Kegiatan Dokter Kecil

Penyuluhan
P3P dan P3K
Membantu petugas kes dlm penjaringan kes
Pengawasan kantin
Pemberantasan sarang nyamuk
Pemeliharaan kebuh sekolah
d Kegiatan Kader Kesehatan Remaja
- Diskusi kelompok tentang Kespro, Narkoba
HIV-AIDS, DBD, Kesling dll
- Pendidikan kecakapan hidup sehat (drama,
puisis dan debat ttg kesehatan remaja)
- majalah dinding / poster ttg kes remaja
e Pelaksanaan kegiatan UKGS

Catatan :

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

1. .............................................. ( )

2. .............................................. ( )

3. .............................................. ( )
 INDIKATOR
NO URAIAN
Ada Tidak Ada

4. .............................................. ( )
ESEHATAN SEKOLAH

........................................................
........................................................
........................................................

KETERANGAN

Kaca mulut, sonde, pinset

> 5 unsur
Komite Sekolah, Dinas instnsi terkait,
Dunia usaha
> 10 % jumlah seluruh murid

Sebagai sarana pelayanan kesehatan

 KETERANGAN

dan sarana pembelajaran

SLTP dan SLTA

Terintegrasi dengan mata pelajaran

lain

Kasehatan Reproduksi Remaja

SLTP dan SLTA

SD

Ada latihan tentang P3P

 KETERANGAN

Dilakukan menggunakan norma

> 10 jenis, dilakukan oleh Puskesmas,

BNK, Komite Sekolah, LSM, dll
Penjaringan dan pemeriksaan berkala
1 kali 6 bulan
SD

SLTP dan SLTA

Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

gigi, perawatan dan pembinaan

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

............................ ( )

............................ ( )

............................ ( )
 KETERANGAN

............................ ( )
 INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH

DATA SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH : ............................................................................
2 Alamat Sekolah : ............................................................................
............................................................................

INDIKATOR

NO URAIAN Tidak
Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat

1 HALAMAN, PEKARANGAN DAN PAGAR

a Halaman

b Ada tempat untuk Upacara / Olahraga

c Tanaman hias dan perindangan

d Kebun sekolah / Apotik Hidup

e Jenis tanaman TOGA

f Pagar

g Penerapan Kawasan Tanpa Rokok

h Sekolah sebagai Kawasan Tanpa Rokok

i Kegiatan Pemberantasan sarang nyamuk

j Suasana lingkungan sekolah

2 SAMPAH DAN AIR LIMBAH

a Tempat penampungan sampah sementara

b Pengangkutan sampah
c Jarak penampungan sampah sementara
dari ruang kelas / kantin
d Saluran pembuangan air limbah
e Pembuangan air limbah
f Jarak penampungan air limbah dengan
sumber air bersih

3 AIR BERSIH
a. Kondisi kualitas fisik air

b Ketersediaan air bersih di sekolah

Catatan :

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

1. .............................................. ( )

2. .............................................. ( )

3. .............................................. ( )
 Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

1. .............................................. ( )

2. .............................................. ( )

3. .............................................. ( )

4. .............................................. ( )

5. .............................................. ( )

6. .............................................. ( )

7. .............................................. ( )
SEHATAN SEKOLAH

.................................................
.................................................
.................................................

KETERANGAN

Tidak becek, bersih, tersedia saluran

air

Tertata rapi, tidak membahayakan,

perindang min 2, tanaman hias min
10 jenis
Ditata rapi, diberi label, dimanfaatkan
TK min 30 jenis, SD min 50 jenis, SLTP
min 70 jenis, SLTA min 90 jenis
Terawat, bersih, aman dan berfungsi
sebagai pelindung
Tidak ada yang merokok di sekolah
Ada himbauan/poster/stiker/spanduk
ada kebijakan dari Kepsek
> 1 kali seminggu
Nyaman, asri, teduh

Sampah diangkut keluar sekolah atau

dibuat dari bata/drum tertutup
Diangkut setiap hari
> 10 meter

Disemen, tertutup dan mengalir lancar

Dialirkan ke sumur resapan yg tertutup
> 10 meter / air PAM

Tidak berwarna, tidak berbau, tidak

berasa
Mencukupi untuk kebutuhan seluruh
warga sekolah

Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

n Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )
Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan

n Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )

..................... ( )