INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT

TINGKAT KABUPATEN CIANJUR

Nama sekolah : .........................................................................................................................

Alamat/ telp. : .........................................................................................................................
Puskesmas pembina : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Kabupaten : .........................................................................................................................

NO ITEM YANG DINILAI RANGE/ NILAI KET.

NILAI
Ruang kepala sekolah
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai kumulatif
a. Bersih (dijumlahkan)
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit- 20
langit 20 Uji usap dengan tisu
- Tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
b. Rapi 20
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya.

2. Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi <10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai atau pakai AC. 100

3. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Di satu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

4. Pencahayaan Bisa membaca dengan

a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku,
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami. 100 diuji dengan
menyalakan lampu

Ruang guru
5. Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai kumulatif
a. Bersih (dijumlahkan)
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit2 20 Uji usap dengan tisu
- Tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah. 20
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya. 20

6. Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi <10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai atau pakai ac. 100

7. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Di satu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi 100
8. Pencahayaan Bisa membaca dengan
a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku,
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami. 100 diuji dengan
menyalakan lampu

Ruang kelas
9. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran dilantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tidak ada debu 15 Nilai kumulatif
- Tidak ada sarang laba-laba 15 (dijumlahkan)
- Tidak ada sampah dilaci 15
b. Rapi
20
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

10. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC 100

11. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Disatu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

12. Pencahayaan Bisa membaca dengan

a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

13. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas

a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75 Nilai kumulatif
d. 1 : 1 100 (dijumlahkan)

14. Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat 50
b. Disekitar kelas 100

15. Penggunaan air pada tempat cuci tangan

a. Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, 25
menggunakan satu)
b. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir 50
(lebih banyak)
c. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir 75
(lebih banyak)
d. Dengan air mengalir (menggunakan gayung atau 100
kran)

16. Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan 0
b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan 50
 c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat cuci tangan 75
d. Ada sabun disemua tempat cuci tangan 100
17. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
a. Semua kelas < 2,5 m 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5m 50
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5m 75
d. Semua kelas ≥ 2,5m 100

18. Kepadatan ruang kelas

a. Semua kelas < 1.75 m2 per murid 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1.75 m2 25
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 1.75 m2 50
d. Semua kelas ≥ 1.75 m2 100

19. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas (didalam dan

dluar kelas)
a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

20. Tempat sampah didalam dan atau di luar

a. Seluruhnya terbuka 25
b. Jika lebih banyak yang terbuka 50
c. Jika lebih banyak yang tertutup 75
d. Tertutup disetiap kelas 100

21. Pemeliharaan sampah diluar kelas

a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak di pilah 25
b. Sebagian besar kelas tempat sampahnya tidak dipilah 50
c. Sebagian besar kelas tempat sampahnya di pilah 75
d. Seluruh kelas tempat sampahnya di pilah 100

Ruang perpustakaan
22. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran dilantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tidak ada debu 15 Nilai kumulatif
- Tidak ada sarang laba-laba 15 (dijumlahkan)
- Tidak ada sampah dilaci 15
b. Rapi
20
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya
23. Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. Tidak ada ventilasi atau ada ac tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai ac 100

24. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Disatu sisi dinding 25 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 50 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi 100

25. Pencahayaan Bisa membaca dengan

 a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku,
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100 dengan menyalakan
lampu
26. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran
termasuk artikel dan majalah kesehatan)
a. 1 - 3 judul buku 50
b. 4 - 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100

Ruang Ibadah
27. Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

28. Kebersihan sarana ibadah

a. Lantai/ karpet / alas 25
b. Kitab suci dan perlengkapan ibadah 25
c. Rak/ lemari/ meja/ kursi 25
d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/ tempat air suci/ 25 Nilai kumulatif
tempat sesaji/ tempat dupa (dijumlahkan)

29. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC 100

30. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Disatu sisi dinding 25 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 50 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atauAC berfungsi 100

31. Pencahayaan Bisa membaca dengan

a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku,
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100 dengan menyalakan
lampu
UKS
32. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan 10
langit-langit
- Tidak ada sampah (kecuali tempat sampah) 10
- Lantai bersih 10
- Tempat tidur dan sprei bersih 10
- Tempat cuci tangan bersih 10
- Peralatan uks bersih 10 Nilai kumulatif
- Tidak ada debu 10 (dijumlahkan)
10
- Tidak ada sarang laba
b. Rapi
10
- Peralatan termasuk sprei
10
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

33. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

34. Letak ventilasi Jika AC tidak

 a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 berfungsi, jendela
b. Disatu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

35. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

36. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air wadah (tidak mengalir) dengan 50
sabun 75
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 100
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun

37. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

38. Perlengkapan ruang uks

a. Tempat tidur 20 Nilai kumulatif
b. Alat ukur BB 10 (dijumlahkan)
c. Alat ukur TB 10
d. Thermometer 10
e. Model rahang dan sikat gigi 10
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10 Untuk no f dan g boleh
g. Sarana kie kesehatan reproduksi laki-laki dan 10 berada di ruang lain
perempuan 10
h. Snellen chart/ kartu E 10 Khusus untuk
i. Lemari 10 SMP/SMA
j. Senter 10
k. Air minum, gelas dan sendok

39. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka 15 Jika spalk dan mitela
b. Kain kasa steril 15 terletak di ruang PMR
c. Kapas 15 diminta untuk
d. Alcohol 10 diperlihatkan
e. Plester kecil untuk luka 10
f. Elastis verban 10
g. Plester 5
h. Verban 5 Nilai kumulatif
i. Spalk (penyanggah patah tulang) 5 (dijumlahkan)
j. Mitela/ kain segi tiga 5
k. Gunting 5

40. Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas/ obat pengurang sakit 20
b. Oralit 20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20
d. Obat maag 20 Nilai kumulatif
e. Obat gosok 20 (dijumlahkan)

41. Kartu / buku data kegiatan UKS

a. KMSAS/ buku catatan pengukuran BB/ TB 20
b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
 c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku/ data harian & bulanan 20 Nilai kumulatif
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20 (dijumlahkan)

42. Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100

43. Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak di tempel di dinding 75
c. Ada, di tempel di dinding 100

44. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak di tempel di dinding 75
c. Ada, di tempel di dinding 100

45. Jumlah program / kegiatan tim pelaksana UKS

a. > 5 kegiatan 50
b. ≥ 5 kegiatan 100

46. Kerjasama tim pelaksana UKStahun 2010 dengan

a. Komite sekolah 25
b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) 25 Nilai kumulatif
c. Dunia usaha (selain industri rokok) 50

47. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan kader

kesehatan sekolah (dokcil/ KKR, PMR, konselor sebaya) Persentasi dari jumlah
a. < 5% siswa kelas 7 & 8
b. 5% - 10% (SMP)
c. > 10%

48. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan

uks 50
a. 1 orang, yang telah ditatar/ dilatih uks 100
b. ≥ 2 orang, yang telah ditatar/ dilatih uks

49. Pemanfaatan ruang dan fasilitas uks dalam satu tahun

terakhir 50
a. Sebagai sarana pelayanan 50 Nilai kumulatif
b. Sebagai sarana pembelajaran (dijumlahkan)

50. Buku pengetahuan/ media kie tentang kesehatan

a. Buku pedoman tentang kesehatan uks/ ukos 25
b. Poster/ banner 25 Nilai kumulatif
c. Leafleat/ booklet 25 (dijumlahkan)
d. Lembar balik 25

Ruang bimbingan konseling (BK)

51. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan 20 Uji usap dengan tisu
langit-langit
 - Tidak ada sampah (kecuali tempat sampah) 20

b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)

52. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

53. Letak ventilasi Jika AC tidak

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 50 berfungsi, jendela
b. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 harus dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100 pertukaran udara)

54. Pencahayaan Bisa membaca dengan

a. Kurang terang 50 jarak 30cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

55. Program bimbingan dan konseling

a. Kesehatan mental remaja 20
b. Perilaku (merokok/ napza, tawuran, KDRT) 20
c. Kesehatan reproduksi 20
d. Kesehatan intelegensi 20
e. Bimbingan karier 20

56. Ruang untuk konseling

a. Tidak ada ruang untuk konseling 0
b. Menggabung dengan tempat lain 50
c. Ada tersendiri tetapi tidak privasi 75
d. Ada dan privasi 100

57. Tenaga yang memberikan konseling

a. Wali kelas 50
b. Guru lain yang sudah mendapat pelatihan terkait 75
bimbingan dan konseling
c. Guru bk 100

58. Kelengkapan ruang/ tempat konseling

a. Ada buku register saja 10 Nilai kumulatif
b. Ada buku catatan siswa/ buku kasus 20 (dijumlahkan)
c. Ada buku rujukan 25
d. Ada catatan konseling perorangan 25 Catat jenis kasus yang
e. Ada lemari buku penyimpanan data siswa 10 sering terjadi
f. Poster, leafleat, alat peraga, buku pedoman 10

Laboratorium/ keterampilan/ praktek/ workshop

(disesuaikan dengan program keahlian)
59. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih 10
- Dinding dan langit-langit 15 Untuk lab bahasa/
- Lantai 15 budaya & komputer
- Tempat cuci tangan/ peralatan lab 15 pada point c tetap
- Peralatan lab 15 diberikan nilai penuh
- Tidak ada debu 15
- Tidak ada sarang laba-laba 15
 Nilai kumulatif
b. Rapi 15 (dijumlahkan)
- Peralatan tersusun rapi pada tempatnya

60. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

61. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika ACtidak berfungsi 0
b. Di satu dinding saja 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ACberfungsi 100

62. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca dengan
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100 jarak 30cm dari buku

63. Tempat cuci tangan di ruang laboratorium

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) 25 Untuk lab bahasa/
tanpa sabun budaya & komputer
b. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) 50 nilai nomor ini 100
dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

64. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Kantin sekolah
Letak kantin
a. Berhubungan langsung dengan km/ wc 0
b. Tidak berhubungan langsung dengan km/ wc 50
c. Jarak < 20 m dari tempat penampungan sampah 0
sementara 50 Nilai kumulatif
d. Jarak ≥ 20 m dari tempat penampungan sampah (dijumlahkan)
sementara/ tidak ada tempat penampungan sampah
sementara karena langsung di angkut

Bebas serangga
a. Ada lalat 0
b. Tidak ditemukan lalat sama sekali 100
Kebersihan dan kerapian ruangan
a. Bersih
- Dinding 20 - Tidak ada debu
- Lantai 20 - Tidak ada sarang
- Langit-langit 15 laba-laba

b. Rapi
- Penataan alat makan 15 Nilai kumulatif
- Penataan makanan yang dijual 15 (dijumlahkan)
- Penataan peralatan masak dan makan yang dijual 15
Kebersihan sarana kantin
a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan makanan 10
c. Tempat pengolahan makanan 10
d. Tempat penyimpanan peralatan masak 10
e. Peralatan makan (piring, mangkok, sendok, garpu, 10
sumpit, gelas) Nilai kumulatif
f. Tempat cuci tangan 10 (dijumlahkan)
g. Tempat sampah 10
h. Tempat cuci peralatan makan 15
i. Tempat penyajian/ penutup makanan 15
Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai
b. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai ac
Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0
b. Di satu dinding saja 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
100
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi

Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alam 100

Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat 25 Nilai kumulatif
b. Sumber protein 25 (dijumlahkan)
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur 25
- Buah 25
Penyajian makanan
a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian atau seluruh 0
makanan terbuka
b. Disajikan di tempat terbuka, seluruh makanan 50
terbungkus 75
c. Disajikan di tempat tertutup dan makanan tidak 100
terbungkus
d. Semua disajikan dalam tempat tertutup, dan semua
makanan terbungkus
Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual
a. Ada label/ ijin bpom/depkes 30
b. Kemasan tidak rusak 30 Nilai kumulatif
c. Belum kadaluarsa 40 (dijumlahkan)

Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang mengandung dan atau pengawet 0
yang dilarang
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna yang 100
dilarang
Makanan dan minuman yang dijual
a. Ada makanan manis yang “lengket” dan atau 0 Makanan manis dan
minuman bersoda lengket misalnya
b. Tidak ada makanan manis yang “lengket” dan atau 100 dodol, permen,
minuman bersoda gulali,wajik, coklat
Petugas/ penjaga kantin
a. Pakaian bersih dan rapi 15
b. Menggunakan celemek 15
c. Menggunakan tutup kepala 15
d. Menggunakan alat/ perlengkapan saat menjamah 15
 makanan 20
e. Tidak sedang menderita sakit; batuk, pilek, mata, kulit,
dan penyakit menular lainnya 20
f. Kuku terpotong pendek dan bersih
Pencucian alat makan/ minum jajanan
a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) 50
dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
Alat pengering perlengkapan makan
a. Lap kotor 0
b. Lap bersih 50
c. Lap bersih dan terpisah dengan lap yang lain 75
d. Dikeringkan/ ditiriskan di rak 100
Tempat cuci tangan di kantin
a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) 50
dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
Tempat sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Pengawasan kantin sekolah ditentukan oleh

a. Kader kesehatan sekolah (KKR) 25
b. Guru pembina uks 50
c. Kader kesehatan sekolah (KKR) dan guru pembina 75
UKS 100
d. Dilakukan oleh a,b dan petugas kesehatan
Saluran pembuangan limbah kantin
a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25
b. Disemen, terbuka, mengalir lancer 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100
d.
Kamar mandi, wc, dan peturasan
Kebersihan
a. Semua kamar mandi/ wc/ peturasan kotor 0
b. Sebagian besar kamar mandi/ wc/ peturasan kotor 25
c. Sebagian kamar mandi/ wc/ peturasan bersih 75
d. Sebagian kamar mandi/ wc/ peturasan bersih 100
Bau kamar mandi / wc
a. Semua kamar mandi/ wc bau tidak sedap 0
b. Sebagian besar kamar mandi/ wc bau tidak sedap 25
c. Sebagian kecil kamar mandi/ wc bau tidak sedap 75
100
d. Semua kamar mandi/ wc tidak bau

Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai 0
b. Sebagian lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas 25
lantai 75
c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari
luas lantai 100
d. Semua lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari luas lantai
 atau pakai ac
Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika exhault fan tidak 0
berfungsi 50
b. Di satu dinding saja 75
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 100
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau exhault berfungsi

Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

Penampungan atau bak air pada wc/ km

a. Seluruhnya kotor/ berlumut 0
b. ≥ 50% kotor/ berlumut 25
c. < 50% kotor/ berlumut 75
100
d. Seluruhnya bersih

WC
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

Saluran/ tempat penampungan kotoran

a. Tidak disalurkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

Air pada wc/ km

a. Seluruhnya tidak mencukupi 50
b. Sebagian yang mencukupi 75
c. Seluruhnya mencukupi 100

Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas bunga,

tempat minum)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100

Alat mengambil air/ gayung secara umum

a. Ada, tidak aman 50 Tidak membahayakan,
b. Ada, aman, bersih 100 tajam, berkarat
berlumut/ licin
Proporsi jumlah wc/ urinoir terhadap siswa laki-laki
a. 1 : ≥ 70 25 Ket. Jika tidak dipisah,
b. 1 : 60 50 gunakan proporsi WC/
c. 1 : 50 75 jamban terhadap
100 peserta didik
d. 1 : 40
perempuan
Misal : jumlah siswa
laki-laki 100, siswa
perempuan 200. WC
10, maka perbandingan
WC dengan peserta
didik adalah
10 : 300 = 1 : 3, lihat
nilai
proporsiperempuan
yaitu 75, nilai untuk no
47 dan
Proporsi jumlah wc/ urinoir terhadap siswa perempuan
 termasuk wc guru
a. 1 : ≥ 50 25
b. 1 : 40 50
c. 1 : 30 75
d. 1 : 25 100

Jumlah alat dan bahan pembersih Ket. Alat dan bahan

a. Ada, 1 macam 25 pembersih:
b. Ada, 2 macam 50 - Sikat lantai
c. Ada, 3 macam 75 - Sapu lantai
100 - Sabun
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan wc/
km - Disinfektan
- Kanfer
- Sikat WC (termasuk
yang ada di gudang)
Pembinaan lingkungan sekolah sehat, halaman, pekarangan,
dan pagar halaman
Halaman
a. Tidak becek 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang dan berkembang 20
biaknya serangga/ binatang pengerat
c. Ada tempat untuk upacara/ olahraga/ aula 20 Nilai kumulatif
d. Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan 20 (dijumlahkan)
ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
e. Bersih 30

Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Tanaman perindang minimal 2 25
b. Tanaman hias beragam minimal 10 jenis 25
c. Tanaman hias tertata rapih 25 Nilai kumulatif
d. Tanaman tidak membahayakan 25 (dijumlahkan)

Kebun sekolah/ apotik hidup

a. Beragam minimal 7 jenis 25
b. Ditata rapi 25
c. Diberi nama/ label 25 Nilai kumulatif
d. Dimanfaatkan 25 (dijumlahkan)

Pagar
a. Terawat baik 20
b. Bersih 20
c. Aman bagi warga sekolah 20
d. Berfungsi sebaagai pelindung 20

Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah/ madrasah

a. Tidak dilaksanakan 0
b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok dilingkungan 100
sekolah)

Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok

a. Tidak ada himbauan 0
b. Ada himbauan tertulis/ poster/ stiker/ spanduk 50
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah 50 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk (PSN)
a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali dalam seminggu 25
b. Seminggu 1kali 50
c. Seminggu > 1 kali 100
 Suasana lingkungan sekolah
a. Nyaman 40
b. Asri 30
c. Teduh 30 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)

Sampah dan air limbah

Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum terbuka 50
c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum tertutup 75
d. Sampah di angkut langsung keluar lingkungan sekolah 100
termasuk yang dibawa ketempat pembuatan kompos

Pengangkutan sampah
a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar 25
sekolah tidak setiap hari, > 3 hari
b. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar 75
sekolah tidak setiap hari, ≥ 3 hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas

terdekat 0
a. < 10m 100
b. ≥ 10m atau tidak ada karena diangkut langsung di luar
sekolah

Saluran pembuangan air lembah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25 Masuk ke point WC
b. Disemen, terbuka, mengalir lancer 50
c. Disemen, tertutup, mengalir 100

Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ badan air 0
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar 50
lingkungan sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75
d. Dialirkan kesumur repasan yang tertutup 100

Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih

a. < 10m 0
b. ≥ 10m/ menggunakan pam 100

Penanganan limbah laboratorium

a. Sekolah yang menghasilkan limbah b3 B3: Bahan beracun dan
- Bercampur dengan air limbah lainnya 0 Berbahaya (formalin,
- Dilakukan pengenceran limbah sebelum dialirkan/ 100 H2O2, amoniak)
dialirkan ke penampungan khusus

b. Sekolah yang tidak menghasilkan limbah b3 100

Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/ septik tank

dan sumber Sumber pencemaran
a. < 10m 0 - Penampungan
b. ≥ 10m/ menggunakan pam 100 limbah
- Penampungan
sampah
Kondisi kualitas fisik air
a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan
 b. Tidak berbau 30 kondisi geografis
c. Tidak berasa 30
Nilai kumulatif
Ketersediaan air bersih di sekolah
a. Kurang mencukupi 50
b. Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah 100

Pendidikan kesehatan
Pendidikan kesehatan reproduksi remaja (KKR) dan Materi pendidikan
pendidikan kesehatan lainnya: KKR
a. Diberikan 3-4 materi 25 - HIV-AIDS, IMS,
b. Diberikan 5-6 materi 50 ISR
c. Diberikan 7-8 materi 75 - Haid, mimpi basah
d. Diberikan > 8 materi 100 - Kehamilan termasuk
Catatan : Ktd
Digali melalui dkt dengan siswa - Gizi remaja
- Tumbuh kembang
remaja
- Narkoba (termasuk
rokok)
- P3K
- Penyakit lainnya
(P3P)
- PHBS
Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
a. Tidak membuat satuan kegiatan harian/ mingguan 25
b. Membuat satuan kegiatan harian/ mingguan sendiri 50
tetapi tidak rutin
c. Membuat satuan kegiatan harian/ mingguan secara 100
rutin

Peran serta siswa dalam program uks

a. Penyuluhan 50
b. Penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala 50
c. P3P dan P3K 50
d. Pengawasan kantin 50 Nilai kumulatif
e. Pemberantasan sarang nyamuk 50 (dijumlahkan)
f. Pemanfaatan kebun sekolah/ apotik hidup (tanaman 50
obat keluarga)

Peran siswa/ jumantik dalam kebersihan kelas, kebun

sekolah termasuk pemeriksaan jentik Harus dibuktikan
a. Siswa/ jumantik tidak berperan 0 dengan dokumen
b. Siswa/ jumantik berperan ada piket kelas, tapi masih 50 piket, misal jadwal dan
ada sampah/ jentik kegiatan yang
c. Siswa/ jumantik berperan ada piket kelas, bersih dan 100 dilakukan
tidak ada jentik

Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan Siswa di ambil sec

(dengan kuosioner terlampir) random, sebanyak 10
orang siswa kelas 8.
Nilai yang diberikan
adalah nilai rata-rata
dari 10 siswa tsb.
Pemantauan kebugaran jasmani
a. Tidak dilakukan 0 Ditanyakan kpd guru
b. Dilakukan tidak menggunakan norma 50 penjaskes/ orkes
c. Dilakukan dengan menggunakan norma tetapi tidak 75 norma yang digunakan
 semua kelas - TKJI, lari 2,4km, lari
d. Dilakukan menggunakan norma di semua kelas 100 15 menit, blep test,
havard step test (naik
turun bangku) atau
lainnya

Kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan dengan

perilaku beresiko (bahaya rokok dan narkoba, hiv-aids,
seks bebas, kesehatan reproduksi, dll)
a. Tidak ada 0
b. Ada 1-2 kali/tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

Pelayanan kesehatan
Penyuluhan kesehatan 1 tahun terakhir (tahun 2009) Ditambah gigi mulut
a. 1-3 jenis materi 25 dan flu burung (H1N1)
b. 4-6 jenis materi 50 Catatan:
c. 7-9 materi 75 Penyuluhan yang
d. ≥ 10 jenis materi 100 dilakukan oleh
Puskesmas, BNK,
Keterampilan siswa dalam penanganan P3K komite sekolah, orang
a. Satu jenis penanganan P3K 50 tua murid dan LSM
b. Dua jenis penanganan P3K 75 Diperagakan siswa
c. Tiga jenis penanganan P3K 100 penanganan
- Pingsan
- Kecelakaan
- Cedera patah tulang
Keterampilan siswa dalam penanganan pertolongan
pertama pada penyakit (P3P) Diperagakan siswa
a. Satu jenis penanganan P3P 50 penanganan
b. Dua jenis penanganan P3P 75 - Demam
c. Tiga jenis penanganan P3P 100 - Pusing
- Muntah
- diare
Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
kesehatan berkala siswa Untuk ragam kegiatan
a. Tidak ada 0 penjaringan masuk
b. Penjaringan kesehatan 50 penilaian TP
c. Pemeriksaan kesehatan berkala 100

Kegiatan kader kesehatan remaja (KKR) termasuk PMR

dan konselor sebaya
a. Diskusi kelompok tentang kespro, narkoba, HIV- 40
AIDS, DBD kesehatan lingkungan dll
b. Pendidikan kecakapan hidup sehat (drama, puisi 30 Nilai kumulatif
dan debat tentang kesehatan remaja) (dijumlahkan)
c. Majalah dinding/ poster tentang kesehatan remaja 30

Jumlah nilai akhir

Catatan:
- Apakah ditemukan bau tidak sedap (pesing dan bau tinja) di lingkungan sekolah
- Apakah ditemukandata-data yang baru dipersiapkan
- Apakah ditemukan asbak, puntung, bungkus, abu dan bau rokok di lingkungan sekolah
- Apakah masyarakat di sekitar sekolah merasa nyaman atau tidak terhadap perilaku siswa