SMA/MA/SMK &

SMP/MTs
INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SMA/SMP

Nama Sekolah/Madrasah : ____________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________
________________________________________Telepon : _________________
Nama Puskesman Pembina : ______________________________________________________(Wajib Diisi)
Kabupaten/Kota : ____________________________________________________________________
Provinsi : ____________________________________________________________________

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Ruang Kepala Sekolah

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih Nilai kumulatif
- Tidak ada debu. 20 (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba. 20
- Tidak ada bekas bocor lama 20 Uji usap dengan
pada dinding dan langit. tissu
- Tidak ada sampah (kecuali 20
ditempat sampah).
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi 20
pada tempatnya.

2. Vertilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0
tetapi tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari 50
luas lantai.
c. Luas ventilasi ≥ 10 % dari luas 100
lantai atau pakai AC.

3. Letak Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0 Jika Ac tidak
tidak berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (untuk
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding tidak 100 udara)
berhadapan atau AC berfungsi

Jumlah Nilai Halaman 1

 RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

4. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50 Bias membaca
b. Terang denga bantuan lampu atau 100 dengan jarak
terang alamai. 30 cm dari
buku, diuji
dengan
menyalakan
Ruang Guru lampu
5. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
a. Bersih
- Tidak ada debu. 20 Nilai kumulatif
- Tidak ada sarang laba-laba. 20 (dijumlahkan)
- Tidak ada bekas bocor lama 20
pada dinding dan langit. Uji usap dengan
- Tidak ada sampah (kecuali 20 tissu
ditempat sampah).
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi 20
pada tempatnya.

6. Vertilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0
tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari 50
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 10 % dari 100
luas lantai.

7. Letak Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0
tidak berfungsi. Jika Ac tidak
b. Di satu sisi dinding. 50 berfungsi,
c. Di dua sisi dinding tidak 75 jendela harus
berhadapan. dibuka (untuk
d. Di dua sisi dinding tidak 100 pertukaran
berhadapan atau AC berfungsi udara)

8. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50
b. Terang denga bantuan lampu atau 100 Bisa membaca
terang alamai. dengan jarak
30 cm dari
buku
Jumlah Nilai Halaman 2
ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
 NILAI DIBERIKAN

Ruang Kelas
9. Kebersihan dan Kerapihan ruang
a. Bersih Tidak ada
- Tidak ada coretan di meja 5 corean dan
murid dan guru. sampah
- Tidak ada bekas bocor lama. 10
- Tidak ada sampah/kotoran 10
dilantai.
- Tidak ada coretan di dinding. 15 Nilai kumulatif
- Tidak ada debu. 15 (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba. 15
- Tidak ada sampah dilaci. 15
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi 15
pada tempatnya.

10. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0
tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari 50
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 20 % dari 100
luas lantai.

11. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0 Jika Ac tidak
tidak berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (untuk
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding tidak 100 udara)
berhadapan atau AC berfungsi.

12. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50 Bisa membaca
b. Terang dengan bantuan lampu 100 dengan jarak
atau terang alamai. 30 cm dari
buku
13. Rasio tempat cuci tangan dengan
jumlah kelas.
a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

Jumlah Nilai Halaman 3

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
 NILAI DIBERIKAN

14. Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat. 50
b. Disekitar kelas. 100

15. Pengguna air pada tempat cuci

tangan
a. Tidakdengan air mengair (tidak 25
ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama).
b. Bervariasi, dengan air mengalir 50
dan tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air tidak mengalir).
c. Bervariasi, dengan air mengalir 75
dan tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir).
d. Dengan air mengalir 100
(menggunakan gayung atau kran).

16. Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat 0
cuci tangan.
b. Ada sabun < 50% dari jumlah 50
tempat cuci tangan.
c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah 75
tempat cuci tangan.
d. Ada sabun di semua tempat cuci 100
tangan.

17. Jarak papan tulis dengan kursi

terdepan
a. Semua kelas < 2,5 m. 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5m. 50
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 m. 75
d. Semua kelas ≥ 2,5 m. 100

18. Kepadatan Ruang Kelas

a. Semua kelas < 1,27 m2 per murid. 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 25
per murid.
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 1,75 m2 50
per murid.
d. Semua kelas ≥ 1,75 m2 per murid. 100

Jumlah Nilai Halaman 4

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
19. Rasio tempat sampah dengan jumlah
kelas (didalam atau diluar kelas)
a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

20. Tempat sampah di dalam dan atau di

luar
a. Seluruhnya terbuka. 25
b. Jika lebih banyak yang terbuka. 50
c. Jika lebih banyak yang tertutup. 75
d. Tertutup di setiap kelas. 100

21. Pemilihan sampah di luar kelas

a. Seluruh kelas tempat sampahnya 25 Keterangan
tidak dipilah. pemilihan sampah
minimal dua jenis.
b. Sebagian besar kelas, tempat 50
sampahnya tidak dipilah.
c. Sebagian besar kelas, tempat 75 Sampah basah
sampahnya dipilah. (organic)dan
d. Seluruh kelas tempat sampahnya 100 samapah kering
(anorganik)
dipilah.

Ruang Perpustakaan
22. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih Tidak ada coretan
- Tidak ada coretan di meja 5 dan sampah

murid dan guru.

Nilai kumulatif
- Tidak ada bekas bocor lama. 10 (dijumlahkan)
- Tidak ada sampah/kotoran 10
dilantai.
- Tidak ada coretan di dinding. 15
- Tidak ada debu. 15
- Tidak ada sarang laba-laba. 15
- Tidak ada sampah dilaci. 15
c. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi 15
pada tempatnya.

Jumlah Nilai Halaman 5

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
23. Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0
tetapi tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari 50
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 20 % dari 100
luas lantai atau pakai AC.

24. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0 Jika AC tidak
tidak berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (untuk)
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding berhadapan 100 udara)
atau AC berfungsi.

25. Pencahayaan Bisa membaca

a. Kurang terang. 50 dengan jarak
c. Terang denga bantuan lampu atau 100 30 cm dari
terang alamai. buku

26. Buku-buku tentang kesehatan (selain

buku pelajaran termasuk artikel dan
majalah kesehatan)
a. 1 – 3 judul buku 50
b. 4 – 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100

Tempat Ibadah
27. Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

Jumlah Nilai Halaman 6

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

28. Kebersihan sarana ibadah

 a. Lantai/karpet/alas. 25 Nilai kumulatif
b. Kitab suci dan perlengkapan 25 (dijumlahkan)
ibadah.
c. Rak/lemari/meja/kursi 25
d. Tempat wudhu (termasuk 25
toilet) / tempat air suci / tempat
sesaji / tempat dupa.

29. Ventilasi (tidak termasuk jendela) Bias membaca

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0 dengan jarak
tetapi tidak berfungsi. 30 cm dari
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari 50 buku
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 20 % dari 100
luas lantai atau pakai AC.

30. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0 Jika AC tidak
tidak berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (utuk
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding berhadapan 100 udara)
atau AC berfungsi.

31. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50
b. Terang dengan bantuan lampu 100
atau terang alamai.

Ruang UKS
32. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama 10
pada dinding dan langit-langit.
- Tidak ada sampah (kecuali di 10
tempat sampah).

Jumlah Nilai Halaman 7

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

- Lantai bersih. 10
 - Tempat tidur dan sprei bersih. 10
- Tempat cuci tangan bersih. 10
- Peralatan UKS bersih. 10 Nilai kumulatif
- Tidak ada debu. 10 (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba. 10
b. Rapi
- Peralatan termasuk sprei 10
- Buku dan berkas tersusun rapi 10
pada tempatnya.

33. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0
tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari 50
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 10 % dari 100
luas lantai atau pakai AC.

34. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0 Jika AC tidak
tetapi berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (utuk
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding tidak 100 udara)
berhadapan atau AC berfungsi.

35. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50
b. Terang dengan bantuan lampu 100
atau terang alamai.

36. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah 25
(tidak mengalir) tanpa sabun.

Jumlah Nilai Halaman 8

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Menggunakan air dalam wadah 50

(tidak mengalir) dengan sabun.
 c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun.
d. Menggunakan air mengalir 100
dengan sabun.

37. Tempat sampah

a. Tidak ada. 0
b. Ada terbuka. 50
c. Ada tertutup. 100

38. Perlengkapan ruang UKS

a. Tempat tidur. 20 Nilai kumulatif
b. Alat ukur BB 10 (dijumlahkan)
c. Alat ukur TB. 10
d. Thermometer. 10 Untuk nomor f
e. Model rahang dan sikat gigi. 10 dan g boleh
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca 10 berada di ruang
mulut, sonde, pinset). lain
g. Sarana KIE kesehatan Reproduksi 10 Khusus untuk
laki-laki dan perempuan. SMP/SMA
h. Snellen chart / kartu E. 10
i. Lemari. 10
j. Senter. 10
k. Air minum, gelas dan sendok. 10

39. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka. 15 Jika spalk dan
b. Kain kasa steril. 15 mitela terletak
c. Kapas 15 di ruang PMR
d. Alkohol. 10 diminta untuk
e. Plester kecil untuk luka. 10 diperlihatkan
f. Elastis verban. 10 Nilai kumulatif
g. Plester. 5 (dijumlahkan)

Jumlah Nilai Halaman 9

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

h. Verban. 5
i. Spalk (penyangga patah tulang). 5
j. Mitela / kain segitiga. 5
 k. Gunting 5

40. Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas / obat 20 Nilai kumulatif
pengurang sakit. (dijumlahkan)
b. Oralit. 20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal- 20
gatal.
d. Obat maag. 20
e. Obat gosok. 20

41. Kartu / buku data kegiatan UKS

a. KMMS AS / buku catatan 20 Nilai kumulatif
pengukuran BB/TB. (dijumlahkan)
b. Buku data hasil pemeriksaan 20
kesehatan.
c. Buku data rujukan kasus. 20
d. Buku / data harian & bulanan. 20
e. Buku data kegiatan pembinaan 20
UKS.

42. Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur. 25
b. 3 unsur. 50
c. 4 unsur. 75
d. 5 unsur atau lebih. 100

43. Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada. 0
b. Ada, tidak ditempel di dinsing. 75
c. Ada ditempel di dinding 100

Jumlah Nilai Halaman 10

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

44. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada. 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding. 75
c. Ada, ditempel di dinding. 100
45. Jumlah program / kegiatan Tim
Pelaksanaan UKS
a. < 5 kegiatan. 50
b. ≥ 5 kegiatan. 100

46. Kerjasama Tim Pelaksanaan UKS

Tahun 2010 dengan
a. Komite Sekolah. 25 Nilai kumulatif
b. Dinas, instansi terkait lainnya 25 (dijumlahkan)
(selain 4 instansi terkait).
c. Dunia usaha (selain industry 50
rokok).
Persentasi dari
47. Jumlah siswa yang sudah mengikuti jumlah siswa
pelatihan Kader Kesehatan Sekolah kelas 7 & 8
(dokcil/KKR, PMR, konselor sebaya) (SMP)
a. < 5% 50
b. 5% - 10% 75
c. > 10% 100

48. Guru dan atau kepala sekolah yang

mengikuti pelatihan UKS
a. 1 orang, yang telah ditatar / 50
dilatih UKS.
b. ≥ 2 orang yang telah ditatar / 100
dilatih UKS.

49. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS

dalam 1 tahun terakhir Nilai kumulatif
a. Sebagai sarana pelayanan. 50 (dijumlahkan)
b. Sebagai sarana pembelajaran. 50

Jumlah Nilai Halaman 11

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

50. Buku-buku pengetahuan / media KIE

tentang kesehatan
a. Buku pedoman tentang kesehatan 25 Nilai kumulatif
UKS/UKGS (dijumlahkan)
b. Poster / banner 25
 c. Leaflet / booklet 25
d. Lembar balik 25

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

51. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih Uji usap dengan
- Tidak ada debu. 20 tisu
- Tidak ada sarang laba-laba. 20
- Tidak ada bekas bocor lama 20
pada dinding dan langit-langit.
- Tidak ada sampah (kecuali di 20
tempat sampah).
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi 20
pada tempatnya.

52. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0
tetapi tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari 50
luas lantai.
c. Luas lubang ventilasi ≥ 10 % dari 100
luas lantai atau pakai AC.

53. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0 Jika AC tidak
tetapi berfungsi. berfungsi,
b. Di satu sisi dinding. 50 jendela harus
c. Di dua sisi dinding tidak 75 dibuka (untuk
berhadapan. pertukaran
d. Di dua sisi dinding tidak 100 udara)
berhadapan atau AC berfungsi.

54. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50 Bisa membaca
c. Terang dengan bantuan lampu 100 dengan jarak 30
atau terang alami. cm dari buku

Jumlah Nilai Halaman 12

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

55. Program bimbingan dan konseling

a. Tidak ada. 0
b. Ada, tidak terjadwal. 50
c. Ada terjadwal. 75
d. Ada terjadwal dan insidentil. 100
56. Program bimbingan dan konseling
a. Kesehatan mental remaja. 20
b. Perilaku (merokok / napza, 20 Nilai kumulatif
tawuran, KDRT). (dijumlahkan)
c. Kesehatan reproduksi. 20
d. Kesehatan inteligensi. 20
e. Bimbingan karier. 20

57. Ruang untuk “konseling”

a. Tidak ada ruang konseling. 0
b. Menggabung dengan tempat lain. 50
c. Ada, tersendiri, tetapi tidak 75
privasi.
d. Ada dan privasi. 100

58. Tenaga yang memberikan konseling

a. Wali kelas. 50
b. Guru lain yang sudah mendapat 75
pelatihan terkait bimbingan dan
konseling.
c. Guru BK. 100

59. Kelengkapan ruang / tempat Nilai kumulatif

konseling 9dijumlahkan)
a. Ada buku register saja. 10
b. Ada buku catatan siswa / buku 20 Catat jenis
kasus. kasus yang
c. Ada buku rujukan. 25 sering terjadi

Jumlah Nilai Halaman 13

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

d. Ada catatan konseling 25

perorangan.
e. Ada lemari buku penyimpanan 10
data siswa.
f. Poster, leaflet, alat peraga, buku 10
pedoman.
Ruang Laboratorium / Keterampilan /
Praktek / Workshop (untuk SMK
disesuaikan dengan program keahlian

60. Kebersihan dan Kerapihan ruang Untuk lab

a. Bersih bahasa/budaya
- Dinding dan langit-langit. 10 dan computer
- Tempat cuci tangan / 15 pada point c
tetap diberikan
peralatan lab
nilai penuh.
- Peralatan lab. 15
- Tidak ada debu. 15
Nilai kumulatif
- Tidak ada sarang laba-laba. 15
(dijumlahkan)
d. Rapi
- Peralatan tersusun rapi pada 15
tempatnya.

61. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau AC tapi 0
tidak berfungsi.
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari 50
luas lantai.
c. Luas ventilasi ≥ 10 % dari luas 100
lantai atau pakai AC.

62. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC 0
tidak berfungsi.
b. Di satu sisi dinding. 50
c. Di dua sisi dinding tidak 75
berhadapan.
d. Di dua sisi dinding tidak 100
berhadapan atau AC berfungsi.

Jumlah Nilai Halaman 14

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

63. Pencahayaan
a. Kurang terang. 50 Bias membaca
b. Terang dengan bantuan lampu 100 dengan jarak
atau terang alami. 30cm dari buku

64. Tempat cuci tangan di Ruang

Laboratorium
a. Menggunakan air dengan wadah 25 Untuk lab
 (tidak mengalir) tanpa sabun. bahasa/budaya
b. Menggunakan air dengan wadah 50 dan computer,
(tidak mengalir) dengan sabun. nilai nomor ini
c. Menggunakan air mengalir tanpa 75 = 100
sabun.
d. Menggunakan air mengalir 100
dengan sabun.

65. Tempat sampah

a. Tidak ada. 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Kantin Sekolah
66. Letak kantin
a. Berhubungan langsung dengan 0
KM/WC.
b. Tidak berhubungan langsung 50 Nilai kumulatif
dengan KM/WC. (dijumlahkan)
c. Jarak < 20 m dari tempat 0
penampungan sampah sementara
d. Jarak ≥ 20 m dari tempat 50
penampungan sampah
sementara / tidak ada tempat
penampungan sampah sementara
karena langsung diangkut.

67. Bebas serangga

a. Ada lalat. 0
b. Tidak ditemukan lalat sama 100
sekali.

Jumlah Nilai Halaman 15

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

68. Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih. - Tidak ada
- Dinding 20 debu.
- Lantai 20 - Tidak ada
- Langit-langit 15 sarang laba-
laba
b. Rapi
- Penataan alat makan. 15 Nilai kumulatif
- Penataan makanan yang 15 (dijumlahkan)
 dijual. 15
- Penataan peralatan masak dan
makan yang dijual.

69. Kebersihan sarana kantin 10

a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan
makanan. 10
c. Tempat pengolahan makanan. 10 Nilai kumulatif
d. Temp[at penyimpanan peralatan (dijumlahkan)
masak. 10
e. Peralatan makan (piring,
mangkok, sendok, garpu, sumpit, 10
gelas). 10
f. Tempat cuci tangan. 15
g. Tempat sampah. 15
h. Tempat cuci peralatan makanan.
i. Tempat penyajian / penutup
makanan.

70. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Luas lubang ventiasi < 20% dari 50
luas lantai.
b. Luas lubang ventilasi ≥ 20% dari 100
luas lantai atau pakai AC.

Jumlah Nilai Halaman 16

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

71. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC 0
tetapi berfungsi.
b. Di satu sisi dinding. 50
c. Di dua sisi dinding tidak 75
berhadapan.
d. Di dua sisi dinding tidak 100
berhadapan atau AC berfungsi.

72. Pencahayaan
 a. Kurang terang. 50
b. Terang dengan bantuan lampu 100
atau terang alami.

73. Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat. 25 Nilai kumulatif
b. Sumber protein. 25 (dijumlahkan)
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur 25
- Buah 25

74. Penyajian makanan yang dijual

a. Disajikan di tempat terbuka, 0
sebagian atau seluruh makanan
terbuka.
b. Disajikan di tempat terbuka, 50
seluruh makanan terbungkus.
c. Disajikan di tempat tertutup dan 75
makananan tidak terbungkus.

75. Makanan kemasan (pabrikan) yang

dijual
a. Ada label / ijin BPOM / Depkes 30 Nilai kumulatif
b. Kemasan tidak rusak. 30 (dijumlahkan)
c. Belum kedarluarsa. 40

Jumlah Nilai Halaman 17

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

76. Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang 0
mengandung zat pewarna dan
atau pengawet yang dilarang.
b. Tidak ada yang mengandung zat 100
pewarna yang dilarang.

77. Makanan dan minuman yang dijual Makanan manis

a. Ada ≥ 5 jenis makanan yang manis 0 lengket
dan lengket dan atau minuman misalnya :
bersoda. dodol, permen,
 b. Ada 2-4 jenis makanan yang 25 gulali, wajik,
manis dan lengket dan atau coklat.
minuman bersoda.
c. Ada 1 jenis makanan yang manis 50
dan lengket dan atau minuman
bersoda.
d. Tidak ada makanan yang manis 100
dan lengket dan atau minuman
bersoda.

78. Petugas / penjaga kantin

a. Pakaian bersih dan rapi. 15 Nilai kumulatif
b. Menggunakan celemek. 15 (dijumlahkan)
c. Menggunakan tutup kepala. 15
d. Menggunakan alat/perlengkapan 15
saat menjamah makanan.
e. Tidak sedang menderita sakit, 20
batuk, pilek, mata, kulit dan
penyakit menular lainnya. Lihat kukunya
f. Kuku terpotong pendek dan 20
bersih.

79. Pencucian alat makan / minum

jajanan
a. Menggunakan air dengan wadah 25
(tidak mengalir) tanpa sabun.
b. Menggunakan air dengan wadah 50
(tidak mengalir) dengan sabun.
c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun.
d. Menggunakan air mengalir 100
dengan sabun.
Jumlah Nilai Halaman 18
RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

80. Alat pengering perlengkapan makan

a. Lap kotor. 0
b. Lap bersih. 50
c. Lap bersih dan terpisah dengan 75
lap yang lain.
d. Dikeringkan / ditiriskan di rak. 100

81. Tempat cuci tangan di kantin

a. Menggunakan air dengan wadah 25
(tidak mengalir) tanpa sabun.
b. Menggunakan air dengan wadah 50
(tidak mengalir) dengan sabun.
 c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun.
d. Menggunakan air mengalir 100
dengan sabun.

82. Tempat sampah

a. Tidak ada. 0
b. Ada tapi terbuka. 50
c. Ada tertutup. 100

83. Pengawasan kantin sekolah

dilakukan oleh
a. Kader Kesehatan Sekolah (KKR). 25
b. Guru Pembina UKS. 50
c. Kader Kesehatan Sekolah dan 75
Guru Pembina UKS.
d. Dilakukan oleh a, b dan petugas 100
kesehatan.

84. Saluran pembuangan air limbah

kantin
a. Tidak disemen, terbuka, mengalir. 25
b. Disemen, terbuka, mengalir 50
lancer,
c. Disemen, tertutup, mengalir 100
lancer.

Jumlah Nilai Halaman 19

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Kamar Mandi, WC dan Peturasan

85. Kebersihan
a. Semua kamar 0
mandi/WC/Peturasan kotor.
b. Sebagian besar kamar 25
mandi/WC/Peturasan kotor.
c. Sebagian besar kamar 75
mandi/WC/Peturasan bersih.
d. Semua kamar 100
mandi/WC/Peturasan bersih.

86. Bau kamr mandi/WC

a. Semua kamar mandi/WC/ 0
 Peturasan sedap.
b. Sebagian besar kamar 25
mandi/WC/ bau tidak sedap.
c. Sebagian kecil kamar mandi/WC 75
bau tidak sedap.
d. Semua kamar mandi/WC tidak 100
bau.

87. Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 0
30% dari luas lantai.
b. Sebagian besar lubang ventilasi 25
luasnya < 30% dari luas lantai.
c. Sebagian besar lubang ventilasi 75
luasnya ≥ 30% dari luas lantai.
d. Semua lubang ventilasi luasnya ≥ 100
30% dari luas lantai atau pakai
AC.

88. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika 0
exhaust fan tidak berfungsi.
b. Di satu sisi dinding. 50
c. Di dua sisi tidak berhadapan. 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan 100
atau exhaust berfungsi.

Jumlah Nilai Halaman 20

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

89. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu / 100
terang alami.

90. Penampungan atau bak air pada

WC/KM
a. Seluruhnya kotor / berlumut. 0
b. ≥ 50% kotor/berlumut. 25
c. < 50% kotor/berlumut. 75
d. Seluruhnya bersih. 100

91. WC
a. Sebagian berfungsi. 50
 b. Semua berfungsi. 100

92. Saluran / tempat penampungan

kotoran
a. Tidak dialirkan ke septik tank. 0
b. Dialirkan ke septik tank. 100

93. Air pada WC?KM

a. Seluruhnya tidak mencukupi. 50
b. Sebagian yang mencukupi. 75
c. Seluruhnya mencukupi. 100

94. Jentik di lingkungan sekolah bak

mandi, vas bunga, tempat minum
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll.
a. Ada jentik. 0
b. Tidak ada jentik. 100

95. Alat mengambil air / gayung secara Tidak

umum membahyakan,
a. Ada, tidak aman. 50 tajam, berkarat,
b. Ada, aman, bersih. 100 berlumut/licin

Jumlah Nilai Halaman 21

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Ket. Jika tidak

96. Proporsi jumlah WC / Urinoir
dipisah, gunakan
terhadap siswa laki-laki proporsi WC /
a. 1 : ≥ 70 25 jamban terhadap
perserta didik
b. 1 : 60 50
perempuan
c. 1 : 50 75
d. 1 : 40 100 Missal : jumlah siswa
laki-laki 100, siswa
perempuan 200, WC
97. Proporsi jumlah WC terhadap siswa 10, maka
perempuan termasuk WC guru perbandingan WC
dengan peserta didik
e. 1 : ≥ 50 25
adalah 10:300 =
f. 1 : 40 50 1:30, lihat nilai
g. 1 : 30 75 proporsi perempuan
yaitu 75, nilai untuk
h. 1 : 25 100
no. 91 dan 92.
98. Jumlah alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam. 25 Ket. Alat dan
bahan pembersih :
b. Ada, 2 macam. 50
- Sikat lantai
c. Ada, 3 macam. 75 - Sapu lantai
d. Ada 4 macam atau lebih untuk 100 - Sabun
seluruh keperluan WC / KM. - Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk
yang ada di
Pembinaan Lingkungan Sekolah
gudang
Sehat, Halaman, Perkarangan dan
Pagar

99. Halaman
a. Tidak becek. 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang 20
dan berkembang biaknya Nilai kumulatif
serangga / binatang pengerat. (dijumlahkan)
c. Ada tempat untuk upacara / olah 20
raga / aula.

Jumlah Nilai Halaman 22

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

d. Tersedianya saluran penuntasan 20

air hujan yang diresapkan ke
dalam tanah atau dialirkan ke
saluran umum.
e. Bersih 30

100. Tanaman perindang dan tanaman

hias
a. Tanaman perindang minimal 2. 25 Nilai kumulatif
b. Tanaman hias beragam minimal 25 (dijumlahkan)
10 jenis.
c. Tanaman hias tertata rapi. 25
d. Tanaman tidak membahayakan. 25

101. Kebun Sekolah / Apotik hidup Nilai kumulatif

a. Beragam minimal 7 jenis. 25 (dijumlahkan)
 b. Ditata rapi. 25
c. Diberi nama / label. 25
d. Di manfaatkan. 25

102. Pager
a. Terawat baik. 20 Nilai kumulatif
b. Bersih. 20 (dijumlahkan)
c. Aman bagi warga sekolah. 30
d. Berfungsi sebagai pelindung. 30

103. Penerapan kawasan tanpa rokok di

sekolah / madrasah
a. Tidak dilaksanakan. 0 Cek pada siswa
b. Dilaksanakan (tidak ada yang 100
merokok di lingkungan sekolah).

104. Sekolah sebagai kawasan tanpa

rokok 0
a. Tidak ada himbauan.

Jumlah Nilai Halaman 23

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Ada himbauan tertulis / poster / 50 Nilai kumulatif

stiker / spanduk. (lihat
c. Ada kebijakan dari Kepala 50 dokumen)
Sekolah.

105. Kegiatan pemberantasan jentik dan

sarang nyamuk (PSN)
a. PSN minimal dilaksanakan < 1 25
kali dalam seminggu.
b. Seminggu 1 kali. 50
c. Seminggu > 1 kali. 100

106. Suasana lingkungan sekolah,

lokasi / letak sekolah
a. Nyaman 40
 b. Asri 30 Nilai kumulatif
c. Teduh 30 (dijumlahkan)

Sampah dan Air Limbah

107. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka. 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata / 50
drum terbuka.
c. Dibuat dari pasangan batu bata / 75
drum tertutup.
d. Sampah diangkat langsung 100
keluar lingkungan sekolah
termasuk yang dibawa ke
tempat pembuatan kompos.

108. Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan 25
sampah akhir di luar sekolah
tidak setiap hari, > 3 hari.
b. Diangkut ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah 75
tidak setiap hari, > 3 hari.
c. Diangkut langsung setiap hari. 100

Jumlah Nilai Halaman 24

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

109. Jarak penampungan sampah

sementara dari ruang kelas
terdekat.
a. < 10 m. 0
b. > 10 m atau tidak ada karena 100
diangkut langsung di luar
sekolah.
Masuk ke poin
110. Saluran pembuangan air limbah WC
a. Tidak disemen, terbuka, 25
mengalir.
b. Disemen, terbuka, mengalir 50
lancer.
c. Disemen, tertutup, mengalir 100
lancer.

111. Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke 0
 sungai / beban air.
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan 50
sekolah atau di luar lingkungan
sekolah.
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75
d. Dialirkan ke sumur resapan yang 100
tertutup.

112. Jarak penampungan air limbah

dengan sumber air bersih
a. < 10 m 0 B3 : Bahan
b. ≥ 10 m/PAM 100 Beracun dan
Berbahaya
113. Penanganan limbah laboratorium (formalin,
a. Sekolah yang menghasilkan 0 H2O2 amoniak)
limbah B3 :
- Bercampur dengan air
limbah lainnya.
- Dilakukan pengenceran
limbah sebelum dialirkan /
dialihkan ke penampungan
khusus.
b. Sekolah yang tidak 100
menghasilkan limbah B3.

Jumlah Nilai Halaman 25

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Air Bersih
114. Jarak sumber air bersih dari sumur Sumber
peresapan / septik tank dan sumber pencernaan:
pencemaran - Penampungan
a. < 10 m 0 limbah
b. ≥ 10 m / menggunakan PAM 100 - Penampungan
sampah
115. Kondisi kualitas fisik air
a. Tidak berwarna. 40
b. Tidak berbau. 30
c. Tidak berasa. 30 Ada
pertimbangan
116. Ketersediaan air bersih di sekolah kondisi geografis
a. Kurang mencukupi 50 Nilai kumulatif
b. Mencukupi untuk seluruh 100
keperluan sekolah

Pendidikan Kesehatan
117. Pendidikan Kesehatan Reproduksi
Remaja (KRR) dan Pendidikan Materi pendidikan
KRR :
Kesehatan lainnya :
- HIV-AIDS, IMS,
a. Diberikan 3-4 materi. 25 ISR
b. Diberikan 5-6 materi. 50 - Haid, mimpi
c. Diberikan 7-8 materi. 75 basah
d. Diberikan > 8 materi. 100 - Kehamilan
Catatan : termasuk KtD
- Gizi remaja
Digali melalui DKT dengan siswa.
- Tumbuh
kembang remaja
118. Guru yang mengajar pendidikan - Narkoba
kesehatan (termasuk
a. Tidak membuat satuan kegiatan 25 rokok)
harian / mingguan. - P3K
- Penyakit lainnya
(P3P)
- PHBS

Jumlah Nilai Halaman 26

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Membuat satuan kegiatan 50

harian / mingguan sendiri tetapi
tidak rutin.
c. Membuat satuan kegiatan 100
harian / mingguan secara rutin.

119. Peran siswa dalam program UKS

a. Penyuluhan. 50
b. Penjaringan kesehatan / 50 Nilai kumulatif
pemeriksaan kesehatan berkala. (dijumlahkan)
c. PSP dan P3K 50
d. Pengawasan kantin. 50
e. Pemberantasan Sarang Nyamuk. 50
f. Pemanfaatan kebun sekolah / 50
apotik hidup (tanaman obat
keluarga).

120. Peran siswa / jumantik dalam Ket. Harus

dibuktikan dg dok
 kebersihan kelas, kebun sekolah piket, missal :
termasuk pemeriksaan jentik jadwal dan
kegiatan yang
a. Siswa / jumantik tidak ada. 0
dilakukan
b. Siswa / jumantik ada, tidak ada 50
jadwal piket kelas.
c. Siswa / jumantik ada, ada piket 100
kelas.
Siswa diambil
121. Tingkat pengetahuan siswa tentang
secrandom
Pendidikan Kesehatan (dengan sebanyak 10 orang
kuesioner terlampir) siswa kelas 4. Nilai
yang diberikan
adalah nilai rata-
rata dari 10 siswa
tersebut.

Ditanyakan
122. Pemantauan kebugaran jasmani\ kepada guru
a. Tidak dilakukan. 0 penjaskes / orkes
Norma yang
b. Dilakukan tidak menggunakan 50
digunakan :
norma. - TKJI, lari 2,4
c. Dilakukan menggunakan norma 75 km, lari 15
tetapi tidak semua kelas. menit, blep test
d. Dilakukan menggunakan norma 100 (naik turun
bangku), atau
di semua kelas.
lainnya

Jumlah Nilai Halaman 27

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

123. Kegiatan ekstrakurikuler yang

berhubungan dengan perilaku
berisiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV-AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi dll)
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 – 2 kali / tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

Pelayanan Kesehatan
124. Penyuluhan kesehatan satu tahun Ditambah gigi
terakhir (Tahun 2009) mulut dan flu
a. 1 – 3 jenis materi. 25 burung (H1N1)
b. 4 – 6 jenis materi. 50
Catatan :
c. 7 – 9 jenis materi. 75
Penyuluhan yang
d. ≥ 10 jenis materi. 100
dilakukan oleh :
Puskesmas, BNK,
Komite Sekolah,
Ortu murid, LSM
125. Keterampilan siswa dalam Diperragakan
penanganan P3K siswa
a. Satu jenis penanganan P3K. 50 penanganan
- Pingasan
b. Dua jenis penanganan P3K. 75
- Kecelakaan
c. Tiga jenis penanganan P3K. 100
- Cedera patah
tulang
126. Keterampilan siswa dalam
penanganan Pertolongan Pertama Diperagakan
pada Penyakit (P3P) siswa
a. Satu jenis penanganan P3P. 50 penangganan
b. Dua jenis penanganan P3P. 75 - Demam
c. Tiga jenis penanganan P3P. 100 - Pusing
- Muntah
- Diare
127. Kegiatan penjaringan kesehatan
Nilai kumulatif
dan pemeriksaan kesehatan berkala
Untuk raga
siswa 0 kegiatan
a. Tidak ada. 50 penjaringan
b. Penjaringan kesehatan. 50 masuk penilaian
c. Pemeriksaan kesehatan berkala. TP

Jumlah Nilai Halaman 28