CEKLIST PEMANTAUAN DISTRIBUSI MAKANAN TAMBAHAN

KABUPATEN / KOTA :
1. Jumlah seluruh balita :
2. Jumlah balita kurus :
3. Jumlah ibu hamil :
4. Jumlah ibu hamil KEK :
5. Apakah Kab/Kota ada pengadaan PMT dengan dana daerah :
a. Ibu Hamil
- Berapa dana :
- Jumah sasaran PMT :
- Bentuk PMT :
- Bagaimana pendistribusiannya :
b. Balita kurus
- Berapa dana :
- Jumah sasaran PMT :
- Bentuk PMT :
- Bagaimana pendistribusiannya :
6. Apakah Kab/Kota punya data berapa jumlah PMT yang didistribusikan ke puskesmas ( lampirkan
data )
7. Apakah Kab/Kota punya laporan data penerima PMT dari Puskesmas ( lampirkan data )
8. Apakah Kab/Kota mengetahui jumlah stock PMT yang ada di Puskesmas (lampirkan data)
9. Apakah pernah diadakan pemantauan Pelaksanaan PMT ke Puskesmas

PUSKESMAS :

1. Jumlah seluruh balita :

2. Jumlah balita kurus :
3. Jumlah balita kurus yang dapat PMT :
4. Jumlah ibu hamil :
5. Jumlah ibu hamil KEK :
6. Jumlah ibu hamil KEK yang dapat PMT :
7. Berapa jumlah PMT yang diterima dari pusat ;
- Balita Kurus :
- Ibu hamil KEK :
8. Jumlah PMT yang diterima sesuai dengan BAST yang ada :
9. Berapa jumlah sisa stock PMT yang lama :
- Balita Kurus :
- Ibu hamil KEK :
10. Berapa jumlah PMT yang sudah terdistribusikan sampai sekarang :
- Balita Kurus :
- Ibu hamil KEK :
- Bagaimana pendistribusiannya
11. Apakah Puskesmas ada pengadaan PMT dengan dana daerah :
a. Ibu Hamil
- Berapa dana :
- Jumah sasaran PMT :
- Bentuk PMT :
- Bagaimana pendistribusiannya :
 b. Balita kurus
- Berapa dana :
- Jumah sasaran PMT :
- Bentuk PMT :
- Bagaimana pendistribusiannya :
12. Apakah Puskesmas Punya gudang untuk penyimpanan PMT
13. Amati gudang PMT
- Kebersihan :
- Ventilasi :
- Kelembaban :
- Tumpukan kardus:
- Palet :
- Penyimpanan :
- Pencatatan keluar masuk barang di gudang PMT :
14. Apakah ada catatan ibu hamil KEK dan balita kurus penerima PMT
15. Bagaimana sistim pencatatan PMT di Puskesmas
 STOCK MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Bulan Tahun Distribusi MT balita MT bumil keterangan

dan stock
Jumlah stock lama (kardus)
Jumlah alokasi ( kardus )
Jumlah MT
Jumlah distribusi Januari Distribusi
Stock tersisa
Februari Distribusi
Stock tersisa
Maret Distribusi
Stock tersisa
April Distribusi
Stock tersisa
Mei Distribusi
Stock tersisa
Juni Distribusi
Stock tersisa
Juli Distribusi
Stock tersisa
Agustus Distribusi
Stock tersisa
September Distribusi
Stock tersisa
Oktober Distribusi
Stock tersisa
November Distribusi
Stock tersisa
Desember Distribusi
Stock tersisa