DAFTAR TILIK POSYANDU

I. Tingkat Posyandu

Nama Posyandu :
Alamat :
Pembentukan Posyandu :
Ketua Posyandu :
Strata Posyandu :
Dana Sehat :
Pos PAUD :
BKB :
BKR :
BKL :
UMKM/Koperasi/UP2K :
Kegiatan Integrasi lainnya :
II.Kelengkapan Data dan Dokumentasi
YA / TIDAK /
NO ITEM KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
A. Data Kependudukan
1 Jumlah Penduduk dalam wilayah Posyandu
2 Jumlah Kepala Keluarga dalam wil. Posyandu
3 Jumlah keluarga Pra KS dalam wil. Posyandu
4 Jumlah keluarga KS 1 dalam wil. Posyandu
B. Data Kader dan Administrasi Posyandu
1 Jumlah Kader Posyandu
Jumlah Kader Posyandu
Jumlah Kader Terlatih (Formal maupun informal)
2 Data hari buka Posyandu dalam satu tahun
3 Data pembagian / perputaran tugas kader
4 Format SIP Lengkap
5 Catatan kegiatan penyuluhan
C. Data Dasawisma
1 Jumlah Dasa Wisma yang sudah di bentuk
2 Jumlah Dasa Wisma Aktif
D. Data Kesehatan Bayi dan Balita
1 Jumlah Bayi (0 – 11 bulan)
Jumlah anak balita (12 – 59 bulan)
2 Data D/S atau partisipasi masyarakat (%)
Data N/D atau partisipasi masyarakat (%)
Data cakupan Vit. A pada bayi dan anak balita (%)
3 Data cakupan ASI Ekslusif
4 Data cakupan imunisasi lengkap (campak)
5 Jumlah Balita gizi buruk di Posyandu
 YA / TIDAK /
NO ITEM KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
6 Jumlah kematian bayi (0 – 11 bulan)
Jumlah kematian anak balita (12 – 59 bulan)
7 Jumlah balita yang menderita diare
Jml balita yang menderita diare & mendapat
oralit
E. Data Kesehatan Ibu
1 Jumlah Ibu Hamil
2 Data cakupan K 4
3 Data Cakupan Bumil yang mendapat minimal 90
tablet tambah darah (Fe 3)
4 Cakupan imunisasi Bumil
5 Jumlah Kematian Ibu
F. Data Sasaran lainnya
1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)
2 Data Cakupan Peserta KB Aktif
3 Data cakupan rumah tangga mengkonsumsi
garam beryodium
G. Data Kegiatan Integrasi
1 Siapkan Data tentang pendukung Kegiatan
Integrasi
SK
Sarana Prasarana
Kegiatannya apa saja
Administrasi

III. Observasi Sarana dan Prasarana

A. Gedung
1. Milik Posyandu Bukan milik Posyandu
2. Permanen Tidak permanen
3. Luas Baik Sedang Kurang
4. Swadaya Pemerintah
B. Timbangan Bayi
1. Aman Tidak aman
2. Akurat Tidak akurat
C. Timbangan Balita / Dacin
1. Tiang penyangga kokoh menopang berat badan Tidak kokoh
2. Dacin akurat Tidak
3. Pernah di tera ulang Tidak pernah
4. Sarung Timbangan : Layak Cukup layak Tidak layak
5. Sudah ada inovasi dacin Belum ada inovasi dacin

D. Timbangan Dewasa
1. Ada Tidak ada
2. Akurat Tidak akurat
E. KMS / Buku KIA
1. Anak laki dan perempuan berbeda Anak laki dan perempuan sama
2. Penyimpanan : Oleh keluarga Oleh Posyandu
3. Pengisian : Lengkap dan rapi Lengkap Tidak lengkap
F. Sarana Penanggulangan Diare
1. Oralit Ada Tidak ada
2. Sarana penyuluhan diare Ada Tidak ada
G. Alat Kontrasepsi dan Fe
1. Alat kontrasepsi Pil/kondom Ada Tidak ada
2. Tablet Fe Ada Tidak ada
H. Sarana Penyuluhan
1. Lembar balik : Ada Tidak ada Milik Posyandu Bukan milik Posyandu
2. Food Model : Ada Tidak ada Milik Posyandu Bukan milik Posyandu
3. Leaflet : Ada Tidak ada Milik Posyandu Bukan milik Posyandu
4. Konten : Relevan Tidak relevan
I. SIP
1. Format : Ada lengkap Tidak lengkap Tidak ada
2. Pengisian : Lengkap Tidak lengkap Benar Ada yang salah
J. Visualisasi Data Posyandu
1. Grafik SKDN : Ada Tidak ada Rasional Tidak Rasional
2. Strukrur pengurus Posyandu : Ada Tidak ada
3. Alur Pelayanan Posyandu: Ada Tidak ada
4. Poster/ Banner/ Spanduk/ Baliho : Ada Tidak ada
K. Alat Peraga Edukasi
1. Ada Tidak ada
2. Relevan Tidak Revelan