NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI
ASSESMENT
A INDIKATOR POKOK
1 Jumlah Kematian Ibu
a. ≥ 85% 100
b. < 85% 0
8 Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan GERMAS dengan kriteria : memiliki kebijakan GERMAS dan
melaksanakan penggerakan masyarakat dalam mendukung 5 klaster GERMAS minimal 3 kali dalam
setahun
a. Ya 100
b. Tidak 0
9 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
a. ≥ 90% 100
b. 80% - 90 % 50
c. < 80% 0
13 Kabupaten/Kota yang telah eliminasi malaria
a. memenuhi 3 kriteria syarat utama elminasi kriteria 100
b. memenuhi 2 kriteria syarat utama elminasi kriteria 50
c. memenuhi 1 kriteria syarat utama elminasi kriteria 25
b. belum memenuhi 0
14 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi
a. mencapai target 100
b. sama dengan tahun lalu 50
c. tidak mencapai target 25
d. belum ada yang terakreditasi 0
15
Rasio ketersediaan tempat tidur rumah sakit terhadap jumlah penduduk yang dilayani
POKOK : 10
PENDUKUNG : 18
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
(diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
indikator)
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
hari setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi),
2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cidera
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
atau kejadian insidental
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
Jumlah kasus baru dan kambuh pada populasi dikali 100.000 penduduk Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(Tahun 2022 = 231, 2023 = 211, 2024 = 190) sumber lainnya yang relevan
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
persyaratan keamanan dan mutu pangan. Capaian Pengawasan di peredaran: Realisasi PSAT
Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) yang melakukan pemeriksaan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
gula darah dan minum obat secara teratur Indonesiaku, Komdat Kemenkes
Jumlah penderita hipertensi yang melakukan pengukuran tekanan darah Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam tiga bulan berturut-turut Indonesiaku, Komdat Kemenkes
Jumlah penderita orang dengan gangguan jiwa berat yang mendapatkan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
pelayanan sesuai standar. Indonesiaku, Komdat Kemenkes
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Syarat utama Eliminasi Malaria yakni tidak ada penularan setempat atau
Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
kasus indigenous selama tiga tahun berturut-turut, Positivity Rate kurang laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sumber lainnya yang relevan
dari 5%, dan API kurang dari 1 Per 1.000 penduduk.
Tingkat ketersediaan tempat tidur rumah sakit dibandingkan jumlah Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
penduduk yang dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
Tingkat ketersediaan puskesmas dibandingkan jumlah penduduk yang Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SANTUN LANSIA di Kab/Kota dalam Tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
berjalan sumber lainnya yang relevan
jumlah puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan ditindaklanjuti di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
berjalan sumber lainnya yang relevan
Jumlah Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Jumlah Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
Jumlah Posbindu yang melakukan deteksi dini setiap bulan dibagi total
Posbindu di kab/kota kali 100.
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
a. 100 - 50 100
b. 49 - 0 0
2 Akses Air Minum Aman di Kabupaten/Kota
a. Tercapai 100
b. Tidak tercapai 0
a. ≥ 80% 100
d. < 80% 0
7 Persentase taman bermain yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. ≥ 80% 100
d. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
8 Persentase rumah ibadat yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan
a. >80% 100
b. 50%-79% 50
c. <50% 25
9 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara
a. Ada, diatur melalui Perda 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Ada, diatur melalui SE Kepala Daerah 25
d. Tidak ada 0
10 Pelaksanaan car free day
a. Pelaksanaan rutin 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada CFD 0
11 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan bersinergi,
baik melalui Surat edaran/Surat Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/ media cetak/ atau elektronik
a. >70% 100
b. 50%-70% 50
c. <50% 0
16 Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (ALD) (Perda dan/atau Perkada terkait
Pengelolaan ALD ) dan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan ALD (Strategi Sanitasi
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD)
a. Adanya layanan penyedotan, truk tinja yang beroperasi dan instalasi IPLT 100
b. Adanya layanan penyedotan dan truk tinja yang beroperasi 50
c. Tidak ada layanan 0
19 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai dengan karateristik wilayah
(mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam Retensi dll)
a. > 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah 100
sesuai standar beroperasi
b. 30% < x ≤ 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan 50
sampah sesuai standar beroperasi
c. < 30% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah 25
sesuai standar beroperasi
d. Tidak beroperasi 0
23 Adanya penutupan sampah secara berkala dan tempat pemrosesan akhir sampah (TPA)
dilengkapi dengan Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA
a. Ada dan dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi setiap hari 100
b. Ada namun tidak dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi tidak 50
setiap hari
c. Ada, hanya ditutup atau diproses 25
d. Tidak ada 0
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA
ASSESMENT PROVINSI
24 Persentase korban kebakaran atau terdampak kebakaran yang mendapatkan pelayanan
penyelamatan dan evakuasi kebakaran
a. ≥ 90%
b. 90% - 50%
c. < 50%
d.Tidak ada
25 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan
ramah difable
a.Ya, tersedia lengkap dan terpelihara 100
b.Ya, tersedia sebagian dan terpelihara 50
c. Ya, tersedia tidak terpelihara 25
d. Tidak tersedia 0
26 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah B3 dan depo / tempat pengumpulan limbah B3 yang
memenuhi syarat di tingkat Kabupaten/Kota
TOTAL NILAI
POKOK : 7
PENDUKUNG : 19
HAT TAHUN 2023
Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum/masak/ yaitu Yang akan menghitung capaian Air Minum Aman
ledeng/sumur/mata air terlindung/air hujan/keran umum/hidran umum/ dari Balai, namun untuk pembinaan dilakukan oleh
terminal umum Dinas PU dibantu dari Balai.
Air minum adalah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk
minum/masak/cuci/mandi/dll, yaitu leding, sumur bor/pompa, sumur
terlindung, mata air terlindung, air hujan, kran umum, hidran umum, terminal
Air yang jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja lebih dari 10
meter. Sumber air terlindung tidak termasuk sumur tak terlindung, air
permukaan, mata air tak terlindung, dan lainnya. (Sumber: Permen PUPR
Nomor 29 /PRT/M/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat).
Fasilitas air limbah domestik yang dimiliki rumah tangga yang terhubung SPM Capaian akses Air Limbah Domestik yang Laporan perhitungan SPM capaian akses air limbah
dengan tangki septik yang kedap dan lumpur tinjanya diolah di IPLT melalui aman, Laporan hasil input Dinas PUTR pada domestik aman Kab/Kota, Bukti input data Aplikasi
penyedotan minimal setiap 3 tahun sekali per rumah tangga (PP 2/2018 aplikasi SICALMERS yang dibuat oleh Kementerian SICALMERS
tentang SPM) PUPR
Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi sendiri,
dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa, dan bangunan
bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot setidaknya sekali dalam
5 (lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi pengolahan lumpur tinja
(IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan air limbah domestik terpusat
(SPALD-T) (Metadata SDGs)
Capaian pengelolaan persampahan di rumah tangga baik dari penanganan Data BPS dan Aplikasi SIPSN (Sistem Informasi Dokumen Data dan Bukti input data aplikasi SIPSN
maupun pengurangan sampah Sampah Nasional) Kementerian LHK
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Kawasan kumuh dalam kewenangan Kab/Kota = wilayah kumuh dibawah 10 SK Kumuh ditetapkan oleh Bupati/Walikota muncul
hektar kawasan kumuh (ringan, sedang, berat).
Persentase rumah ibadat di suatu kabupaten/kota yang menerapkan KTR Satgas KTR Kabupaten/Kota Laporan Satgas KTR Kabupaten/Kota
Ruang Bermain Ramah Anak definisinya adalah tempat atau wahana yang Satgas KTR Kabupaten/Kota Dinas PU, Dinas PPA, Dinas Pariwisata,
disediakan agar anak dapat melakukan kegiatan bersenag-senang, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas Perhubungan
bersantai, berekreasi sesuai dengan bakat,minat, dan tingkat Dinas Pendidikan
kecerdasannya demi pengembangan diri
Jumlah rumah ibadat di Kabupaten/Kota yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Lingkungan (IKL)
Perda/Perwali/SE Kepala Daerah Dinas LH Dinas LH terkait Program langit Biru dan Indeks
Repon
Perda/Perkada/Perwali, Car Free Day adalah hari bebas kendaraan bermotor DLH Kabupaten Kota / provinsi Laporan pelaksanaan Car Free Day
Suatu kampanye percepatan pengurangan emisi gas dengan menanam Dinas LH laporaan penanaman pohon/RTH/taman kehati
pohon/RTH/Taman Kehati
Perda/Perkada/SE Kepala Daerah yang diterbitkan oleh Pemerintah daerah DLH/PUPR laporan
terkait pengelolaan sungai
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
PP 22 Tahun2021 tentang Penyelenggaraan perlindungan dan pengelolaan DLH/ PUPR laporan pengelolaan sungai/Ekoriparian
LH
Penyelenggaraan SPAM adalah serangkaian kegiatan dalam melaksanakan Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM, SK
pengembangan dan pengelolaan sarana dan prasarana yang mengikuti setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum organisasi yang telah disahkan
proses dasar manajemen untuk penyediaan Air Minum kepada masyarakat, (airminum.ciptakarya.pu.go.id)
Memiliki dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM)
Air minum yang berkualitas (layak) adalah air minum yang terlindung Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM. Laporan
meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air, setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum data sambungan rumah (perpipaan) penyelenggara
penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, sumur (airminum.ciptakarya.pu.go.id) SPAM
bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 m dari pembuangan
kotoran, penampungan limbah dan pembuangan sampah. Tidak termasuk
air kemasan, air dari penjual keliling, air yang dijual melalui tanki, air sumur
dan mata air tidak terlindung. Proporsi rumah tangga dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum layak adalah perbandingan antara rumah
tangga dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (layak)
dengan rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam persentase. (BPS)
Regulasi/Kebijakan terkait Air Limbah Domestik bertujuan untuk Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait pengolahan
mengendalikan serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam Kab/Kota Air Limbah Domestik di Kab/Kota
pengelolaan Air Limbah Domestik di seluruh lapisan masyarakat.
Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Air Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Perkada terkait pembentukan
Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air limbah Kab/Kota kelembagaan pengelola Air Limbah Domestik
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
No. 16 Tahun 2005
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
No. 16 Tahun 2005
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Layanan penyedotan lumpur tinja adalah layanan penyedotan lumpur tinja dari Uji Lapangan Dokumentasi dan laporan kegiatan lumpur tinja dari
tangki-tangki septik yang disediakan oleh operator pengelola air limbah operator pengelola limbah, keberfungsian IPLT
domestik baik dilaksanakan oleh OPD maupun Badan Usaha. Instalasi
Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) adalah Instalasi pengolahan air limbah
domestik yang dirancang hanya menerima dan mengolah lumpur tinja yang
berasal dari Sub Sistem Pengolahan Setempat. Truk tinja beroperasi dan
masuk ke IPLT berarti truk tinja difungsikan untuk menyedot lumpur tinja dari
tangki-tangki septik, kemudian lumpur tinja tersebut diangkut ke IPLT untuk
dilakukan pengolahan lebih lanjut sehingga aman untuk dibuang ke badan air
permukaan.
Peraturan/Regulasi terkait persampahan bertujuan untuk mengendalikan Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait pengelolaan
serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam pengolahan Kab/Kota, Dinas LH persampahan di Kab/Kota
persampahan di seluruh lapisan masyarakat.
Pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat adalah Data dari dokumen perencanaan Dinas LH (apakah Laporan pelaksanaan program dan
kegiatan mengelompokkan dan memisahkan sampah sesuai dengan jenis, terdapat program pengolahan sampah tingkat desa) dokumentasinya. Jumlah Desa/Kelurahan yang
jumlah dan/atau sifat sampah yang dilakukan secara bersama-sama dalam sudah melaksanakan pengelolaan sampah 3R
kelompok masyarakat di tingkat desa/kelurahan. tingkat desa dibandingkan dengan jumlah
Program pengelolaan sampah tingkat desa adalah kegiatan pengelolaan desa/kelurahan di kab/kota tersebut dan dihitung
sampah yang meliputi: pemrosesan awal di tingkat rumah tangga sebelum dalam persentase
diangkut ke TPS (berupa pemilahan sampah di rumah dan menerapkan
Reduce, Reuse, Recycle), adanya upaya pengolahan sampah organik
menjadi kompos, memfungsikan TPS sebagai tempat daur ulang sampah
rumah tangga dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA Sampah secara
rutin, dimana hanya sampah residu yang dibawa ke TPA sampah.
Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R Data dari Dinas LH Laporan jumlah TPS 3R dan/atau bank sampah
dan/atau bank sampah) dan sarana/armada pengangkutan sampah adalah yang beroperasi. Laporan Jumlah sarana
jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi dengan pengangkut sampah sesuai standar & beroperasi.
baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam kondisi
layak pakai dan beroperasi
Penutupan sampah secara berkala adalah pengolahan sampah di TPA Data dari UPTD Persampahan/Operator/ Dinas/ Laporan Jumlah Ritasi truk sampah yang masuk ke
dengan melakukan penanganan sampah yang masuk setiap hari, setelah operator pengelola persampahan TPS, Laporan keberfungsian IPL di TPA
dilakukan pemadatan kemudian dilakukan penutupan sampah dengan tanah
secara berkala.
Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) Sampah adalah terdapatnya
Infrastruktur TPA Sampah dalam kondisi baik dan berfungsi/beroperasi
dalam pengolahan sampah setiap hari. Keberadaan dan keberfungsian
Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA Sampah adalah tersedianya jaringan
pipa pengumpul cairan lindi pada infrastrukutr TPA serta infrastrukutr IPL
yang berfungsi mengolah cairan lindi yang dihasilkan oleh sampah sehingga
memenuhi baku mutu yang aman sebelum dibuang ke badan air
permukaan.
DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Jumlah warga negara yang menjadi korban kebakaran atau terdampak Dinas Damkar Dinas Damkar
kebakaran yang mendapatkan layanan penyelamatan serta evakuasi sesuai
standar.
Tersedianya fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan
ramah lansia dan ramah difable di Kabupaten/Kota
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI
ASSESMENT
A INDIKATOR POKOK
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
a. Ada 100
b. Tidak 0
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam perencanaan
daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
a. ≥ 70% 100
b. < 70% 0
4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
a. ≥ 80% 100
b. < 80% 0
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar dan
menengah
a. Seluruh satuan pendidikan 100
b. Sebagian satuan pendidikan 0
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI
ASSESMENT
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Persentase Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
a. ≥ 80% 100
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
7 Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan
a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80% 100
a. ≥ 80 % 100
b. 60 - 79% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
9 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. ≥ 80 % 100
b. 60 - 79% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
10 Presentase Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata
a. ≥ 80 % 100
b. 60 - 79% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
11 Presentase Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan
kesehatan
a. ≥ 80 % 100
b. 60 - 79% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
HAT TAHUN 2023
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
mendukung program UKS/M masuk dalam dokumen perencanaan diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Renja PD
pembangunan daerah Pendidikan/Kesehatan
Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria stratifikasi minimal Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil stratifikasi UKS/M tahun
standar dalam tahun berjalan Kanwil Kemenag berjalan
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil IKL satuan pendidikan
Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL dalam tahun berjalan
Dinas Kesehatan dan Balai POM tahun berjalan
Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang diketuai oleh Dokumen SK Tim Pembina Kabupaten/Kota
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan diketuai oleh Camat untuk membina sampai tingkat Kecamatan, Rencana Kerja
Kemenag
dan mengembangkan UKS/M secara terpadu. dan realisasinya
Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang diketuai oleh Kepala Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Dokumen SK Tim Pelaksana UKS/M
Satuan Pendidikan untuk mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan Kemenag dan Satuan Pendidikan
Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan pengawasan internal Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep Dokumen Laporan evaluasi Implementasi
implementasi UKS/M Kemenag dan Satuan Pendidikan UKS/M pada tahun berjalan
A INDIKATOR POKOK
1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
a. Ada 100
b. Tidak 0
2 Adanya regulasi penanganan Pedagang Kaki Lima (PKL)
a. Ada 100
b. Tidak 0
3 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
4 Persentase pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
10
Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah Potong Ayam
(RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
TOTAL NILAI
POKOK : 3
PENDUKUNG : 9
N
SEHAT TAHUN 2023
Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di Lokasi Pasar Rakyat Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
Jumlah pasar yang melakukan pengawasan internal dibandingkan Data indikator pasar, Laporan dan
Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase dokumentasi
Jumlah pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI dibandingkan dengan Data indikator pasar, Laporan dan
Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase dokumentasi
POKOK : 6
PENDUKUNG : 7
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
Pelaksanaan kegiatan pengecekan kendaraan yang laik jalan masuk dalam sistem
keselamatan jalan yang tertuang dalam peraturan menteri perhubungan republik
indonesia nomor pm 85 tahun 2018 tentang sistem manajemen keselamatan
data dapat diperoleh pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
perusahaan angkutan umum serta keputusan dirjen perhubungan darat no KP
1990/AJ.503/DRJD/ tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn
a. ≥ 80% dari jumlah kendaraan 100 keselamatan angkutan umum pasal 4
b. < 80% dari jumlah kendaraan 0
3 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan dalam 2 tahun terakhir
dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres Sumber data : Satlantas
a. Minimal per tahun 62-65% 100
b. Meningkat atau tidak ada penurunan 0
4 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Terminal
Kawasan Tanpa Rokok di Terminal data dukung/dokumen cek fisik dan data dukung lainnya
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
Sistem pelayanan terpadu (piket laka, no call center laka, back office command center/
a. Ada 100 TMC) polres
b. Tidak memiliki 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Adanya program atau kegiatan pemeriksaan NAPZA atau narkoba terhadap pengemudi yang
dilakukan
Kewajiban melaksanaan terminal yang sehat dan layak tertuang dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No 24 tahun 2021 tentang penyelenggaraan terminal angkutan
a. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan 100 jalan dan Peraturan Menteri Perhubungan no. 40 tahun 2015 tentang standar pelayanan Sumber data diterminal cek data dukung dan fisik diterminal
b. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan namun belum memenuhi syarat 50 penyelenggaraan terminal angkutan jalan sesuai dengan tolak ukur yang telah
kesehatan ditentukan
c. Tidak dilaksanakan 0
8 Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu lintas
Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang Dapat dituangkan dalam perda atau aturan Data dukung dari dinas lingkungan, dinas
a. Ada dan terdokumentasi 100 penyelenggaraan analisis dampak lalu lintas bahwa setidaknya pemerintah daerah sejenisnya yang memuat sedikitnya tentang tata kota atau dinas yang terkait yang telah
membuat surat edaran atau sejenisnya terkait persetujuan hasil andalalin penyelenggaraan andalalin di daerah diterbitkan
b. Ada namun tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada regulasi 0
9 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting
a. 80-100% 100 Mengacu pada SE Menteri PUPR Nomor : 02/SE/M/2018 Tanggal : 26 Februari 2018
sumber data pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
b. 60-79% 75 tentang Pedoman Perencanaan teknis fasilitas pejalan kaki
c. 40-59% 50
d. < 40% 0
10 Persentase angkutan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 sumber data dari dinas perhubungan
Lintas dan Angkutan Jalan lainnya
b. Tetap 50
c. Menurun 0
14 Adanya zona selamat sekolah
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018 data dari kementerian perhubungan untuk
cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 tentang pedoman teknis pemberian prioritas keselamatan dan kenyamanan pejalan kaki diruas jalan nasional dan dinas perhubungan
lainnya
pada kawasan sekolah melalui penyedian zona selamat sekolah untuk dijalan kab/kota
b. Tetap 50
c. Menurun 0
15 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
Pelaksanaan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan masuk dalam
a. Ada dan rutin 100 program kementerian perhubungan dengan didukung adanya anggaran terkait Sumber data dari dinas perhubungan cek dokumentasi dan data dukung lainnya
pelaksanaan tersebut di upt ditjen perhubungan darat yang berada diseluruh indonesia
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
16 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan
a. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 100
terdokumentasi Tertuang dalam Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No.
cek fisik dilapangan serta data dukung
b. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 50 SK.4963/AJ.402/DRDJ/2018 tentang pelaksanaan uji emisi gas buang pada pengujian data dan informasi dari dinas perhubungan
lainnya
tidak terdokumentasi tipe kendaraan bermotor
d. Tidak ada bengkel dan tidak ada kegiatan pengawasan serta penindakan 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 11
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
Industri Kecil dan Menengah (IKM) adalah industri yang memperkerjakan paling Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang Dokumen
banyak 19 tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari 1 milyar (kecil) atau kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
minimal 1 milyar (menengah) tidak termasuk tanah dan tempat usaha (Peraturan Perindustrian (IKM) dan UMKM diperoleh dari tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll)
Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7 Tahun 2016). Dinas KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan di Perindustrian (IKM) dan UMKM
Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (UMKM) adalah : usaha produktif yang memiliki
penjualan per tahun dari 300 juta hingga 50 milyar
Sumber : UU no 20 tahun 2008 tentang UMKM
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran,
Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan
daerah (RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk mendukung
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas Renja PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan
KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
a. Masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah 100 pembangunan daerah
b. Tidak ada 0
3 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah kantor baik pemerintah maupun swasta yang menerapkan Kawasan Tanpa
Laporan, Dokumentasi yang diperoleh
rokok (KTR) dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/Kota, dalam satuan Pencatatan Dinas Tenaga Kerja/ Laporan
a. ≥ 80% 100 dari Dinas Tenaga Kerja/ Kesehatan
ukur presentase.
b. < 80% 0
4 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (menyelenggarakan program Kesehatan
Keselamatan Kerja/K3)
Data IKM, Laporan, Dokumentasi yang
Jumlah IKM yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3 Pencatatan atau Laporan Dinas Perindustrian/
diperoleh dari Dinas Perindustrian/
a. ≥ 80% IKM telah menerapkan K3 100 dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam satuan ukur presentase. Tenaga Kerja
Tenaga Kerja
b. < 80% IKM telah menerapkan K3 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
5
Persentase puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan kesehatan kerja pada
pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) atau tanpa memiliki
Pos UKK
5
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/
kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 50 Pemda melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Kerja (UKK) diperoleh dari Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK (UKK) terhadap pelaku UMKM di daerahnya Bappeda/ Dinas KUMKM/Perindustrian/ diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
d. Tidak ada 0
9 Persentase Industri Kecil dan Menengah yang melakukan pemanfaatan kembali material
dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R
Jumlah IKM yang melakukan pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
a. > 80% 100
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustrian Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
satuan ukur presentase.
9
a. > 80% 100 Jumlah kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
b. 50-80% 50 dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
12 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. >80% 100
b. 50-80% 50 Jumlah kantor yang telah memiliki ruang ASI dibandingkan dengan jumlah total Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
14
Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT, MD BPOM/Izin Edar
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS),
a. >80% 100 Pemda membantu mengurus dokumen legalitas bagi pelaku UMKM sektor (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar di
PIRT, MD BPOM/Izin Edar di peroleh dari Dinas
makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene peroleh dari Dinas KUMKM,BPOM
b. 50-80% 50 KUMKM,BPOM daerah, Dinas Perindustrian
Sanitasi (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar daerah, Dinas Perindustrian atau Dinas
atau Dinas Perijinan PTSP daerah
c. < 50% 25 Perijinan PTSP daerah
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 4
PENDUKUNG : 10
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
1 Angka Kemiskinan indikator) mendukung indikator)
Angka kemiskinan merupakan data makro yang menunjukkan
Berita Resmi Statistik (Maret dan
a. tetap/menurun dari tahun sebelumnya 100 persentase penduduk miskin terhadap jumlah penduduk dalam suatu BPS
September) dan laporan daerah
wilayah.
b. meningkat dari tahun sebelumnya 0
2 Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) untuk diusulkan ke dalam
Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin Kegiatan pemeriksaan data untuk memastikan proses usulan data
yang telah dilakukan sesuai prosedur dan sesuai fakta dilapangan
serta pengesahan data sehingga data valid untuk diusulkan ke Data Terpadu Kesejahteraan Sosial Usulan hasil verifikasi dan validasi DTKS
dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial ditetapkan setiap bulan Kab/Kota, Aplikasi SIKSNG
a. Ya 100
(Permensos 3 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan DTKS)
d. Tidak 0
3 Monitoring dan evaluasi program jaminan sosial yang dilakukan daerah
Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk memastikan pelaksanaan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Tim
program jaminan sosial untuk Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan
Laporan monitoring dan evaluasi
a. Melakukan monitoring dan evaluasi 100 yang mencakup bantuan langsung berkelanjutan dan bantuan sosial Daerah (TKPKD), UU 11 Tahun 2009
lainnya Tentang Kesejahteraan Sosial
b. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi 0
4 Angka Kriminalitas
Angka kriminalitas merupakan agregat semua jenis kejahatan yang
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 terjadi dalam satu waktu tanpa mempertimbangkan tingkat Data kepolisian kabupaten/kota (Polres) Laporan kepolisian kabupaten/kota
keseriusannya.
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
5 Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan anak
prevalensi anak yang mengalami kekerasan fisik, psikis, seksual,
laporan kasus kekerasan pada anak,
penelantaran, eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya sebagaimana Dinas Sosial, UPTD PPA atau P2TP2A,
laporan monitoring dan evaluasi
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 dijelaskan dalam standar pelayanan minimal bidang layanan terpadu BPBD, Kepolisian, dan anggota GT KLA
perlindungan khusus
bagi perempuan dan anak korban kekerasan
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
6 Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan layanan SPM Bidang Sosial
Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia
Terlantar, Gelandangan dan Pengemis mendapatkan layanan
rehabilitasi sosial serta korban bencana yang mendapatkan
perlindungan dan jaminan sosial sesuai SPM Bidang Sosial Dinas Sosial Kabupaten/Kota Capaian Penerapan SPM Bidang Sosial
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100 regulasi daerah, SOP atau mekanisme
regulasi daerah yang memuat mekanisme perlindungan anak berupa
Dinas PPPA, UPTD PPA, P2TP2A pencegahan dan respon cepat
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50 pencegahan dan respon cepat penanganan kekerasan pada anak
penanganan kekerasan pada anak
c. Dituangkan dalam Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada regulasi 0
16 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi seluruhnya 100 Kegiatan penyelenggaraan penanganan kekerasan anak,
RPJMD, Realisasi Anggaran, Dokumen
perempuan dan lansia tercantum dalam Rencana Pembangunan RPJMD
b. Ada dalam RPJMD dan terealisasi sebagian 50 Pelaksanaan Kegiatan
Jangka Menengah Daerah/RPJMD
c. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 25
d. Tidak ada dalam RPJMD 0
17 Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
Upaya pencegahan perkawinan anak, antara lain:
a. Sistem pengaduan dan pendampingan
b. Bantuan pendidikan bagi anak dari keluarga rentan
c. Pelatihan keterampilan untuk semua anak laporan tahunan jumlah kehamilan
d. Pencegahan Putus Sekolah/Wajib belajar 12 tahun (termasuk bagi remaja (<18 tahun) dari
Kanwil Kemenag, Pengadilan Agama,
anak yang memerlukan Dinkes/Puskesmas, data yang
Dinkes/Puskesmas
perlindungan khusus) mengajukan dispensasi kawin di
a. Ada 5 upaya 100 e. Bantuan modal usaha kepada keluarga rentan Pengadilan Agama dan Kemenag
b. Ada 3 - 4 upaya 50 f. Kampanye/sosialisasi/penyuluhan
g. Edukasi Kesehatan Reproduksi
c. Ada 1 - 2 upaya 25 h. Pengasuhan Remaja
d. Tidak ada upaya 0
18 Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada anak, perempuan dan lansia
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
b. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
e. mediasi;
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25 f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI e. mediasi; DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
d. Tidak ada 0
19 Adanya penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara
individu/kelompok
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100
Daerah memiliki penggiat penanganan kasus kekerasan terhadap
Dinas PPPA, Dinas Sosial Dokumen Pelaksanaan Kegiatan
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 anak, perempuan dan lansia baik secara individu/kelompok
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
TOTAL NILAI
POKOK : 6
PENDUKUNG : 13
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya kebijakan dan regulasi penanggulangan bencana di daerah
3 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah yang telah disahkan oleh Kepala Daerah
(Permendagri 101/2018) dan dilakukan kegiatan gladi Rencana kontingensi adalah dokumen yang disusun melalui proses
perencanaan, penanganan situasi bencana, dalam keadaan tidak menentu,
dengan skenario tujuan yang disepekati, tindakan teknis dan tindakan
manajerial dan pengarahan potensi yang disetujui bersama untuk mencegah,
1. Dokumen Rencana Kontingensi
dan atau menanggulangi lebih baik dan ditetapkan secara formal. Gladi lapang Dokumen rencana kontingensi daerah di
Bencana Daerah 2. Laporan
kesiapsiagaan adalah latihan koordinasi, komunikasi dan evakuasi dengan Kab/Kota, BPBD
Review Rencana Kontingensi Bencana
a. Minimal 1 dokumen (bencana alam/bencana non alam/bencana sosial) dalam melibatkan seluruh pemangku kepentingan (pemerintah dan masyarakat
100 umum). Seluruh pihak yang terlibat mensimulasikan situasi bencana
satu tahun dan dilakukan kegiatan gladi
sesungguhnya menggunakan skenario bencana yang dibuat mendekati atau
b. Tidak ada 0 sesuai kondisi nyata.
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
4 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai potensi ancaman bencana wilayahnya (EWS
longsor, EWS banjir, EWS tsunami, SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend
suatu penyakit menular yang potensial KLB/wabah dari waktu ke waktu, EWS Karlahut, EWS Peringatan dini adalah serangkaian kegiatan pemberian peringatan sesegera 1. Dokumentasi laporan EWS
Bencana Nuklir, Biologi, Kimia, dll) Pusdalops BPBD, Dinas Kesehatan, Uji
mungkin kepada masyarakat tentang kemungkinan terjadinya bencana pada 2. Laporan pemantauan kondisi EWS
Lapangan
suatu tempat oleh lembaga yang berwenang (UU no 24 Tahun 2007) (maintenance)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
5 Respons Cepat darurat bencana alam/non alam/sosial
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Adanya persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
Logistik adalah sesuatu yang berwujud dan dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan dasar hidup manusia yang terdiri dari atas sandang, pangan dan
papan atau turunannya. Termasuk dalam kategori logistik adalah barang habis
a. Ada, logistik cukup 100 pakai atau dikonsumsi, misalnya sembako (sembilan bahan pokok), obat,
pakaian dan kelengkapannya, air, jas tidur dan sebagainya (perka BNPB 04
tahun 2009)
Perka BNPB 23 tahun 2014 Tentang Standarisasi Logistik Penanggulangan BPBD, Dinas Sosial, Dinas Kesehatan Buffer stock logistik
Bencana ->Persediaan logistik minimal adalah persediaan logistik untuk
kebutuhan keadaan darurat bencana pada kurun waktu 72 jam pertama sejak
b. Ada, logistik kurang 50 keadaan darurat bencana ditetapkan.
Rumus Perhitungan: Jumlah Penduduk x Prosentase x Hari =
Jumlah Persediaan Minimum (Buffer Stock) dengan prosentase 1% (asumsi
penduduk korban bencana).
c. Tidak ada 0
7 Adanya peta rawan bencana daerah yang dituangkan dalam dokumen resmi berupa Kajian risiko
bencana (KRB)
a. ≥ 51% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 100
Persentase wilayah yang aktif melakukan upaya kesiapsiagaan bencana
RPJMDes, Aplikasi Katalog Digital 1. Laporan penilaian ketangguhan
b. 25 - 50% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko (dibuktikan dengan adanya kegiatan yang terkait dengan
50 Kesiapsiagaan BNPB, desa/kelurahan (PKD)
bencana mitigasi/kesiapsiagaan bencana).
d. tidak ada wilayah yang aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 0
9 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 Perjanjian kerjasama bertujuan untuk mensinergikan penyelenggaraan
penanggulangan bencana secara terpadu, sistematis, cepat, tepat, akurat, BPBD/Sekda Perjanjian kerjasama/MoU
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 terkoordinasi pada tahapan pra bencana, saat bencana, dan pasca bencana.
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TAHUN 2023
(Data Umum)
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Nama forum :
5 Alamat :
6 Nama Walikota/Bupati :
7 Alamat kantor :
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Kelembagaan)
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
A FORUM KABUPATEN/KOTA
Sekretariat
1 Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display
data
Legal Aspek
2
Adanya Forum dengan SK
Keaktifan anggota
5
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
B TIM PEMBINA
Legal Aspek
7
Adanya Tim Pembina dengan SK
Keaktifan anggota
8
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Pelaksanaan pembinaan
10 Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan
terdokumentasi dengan baik
Legal Aspek
11
Adanya Forkom dengan SK
Aktifitas anggota
12
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
13 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
16
Adanya Pokja dengan SK
Rencana kerja/kegiatan
18 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
Kegiatan pokja
19 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa,
disertai bukti-bukti