(SA) Lengkap - Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
ASSESMENT
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
1 Jumlah Kematian Ibu 100
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42

hari setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi),
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cidera
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya atau kejadian insidental 100
b. tetap atau meningkat 0

2
Jumlah Kematian Neonatus

Jumlah bayi yang meninggal sebelum mencapai umur 28 hari karena
0 konfirmasi kpd the heni
sebab apapun
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100

b. tetap atau meningkat 0
3 Persentase Balita Stunting (TB/U)
Adalah Persentase anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi

berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Zscore kurang dari -2SD. Untuk 100
perhitungan cakupan program, kategori stunting ditetapkan dengan hasil
pengukuran antropometri.
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100
b. tidak mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Jumlah kasus baru dan kambuh pada populasi dikali 100.000 penduduk Penemuan Kasus meningkat dikarenakan kinerja
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 0
(Tahun 2022 = 231, 2023 = 211, 2024 = 190) surveilans meningkat. --> Konfirmasi Pak Arif
5 Persentase merokok penduduk usia 10-18 tahun
Target persentase penduduk usia 10-18 tahun yang merokok di
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya Kab/Kota dalam tahun berjalan (Tahun 2022 = 8.9, 2023 = 8.8, 2024 = 100 100
8.7)
6 Angka kesakitan Dengue
a. menurun dari tahun sebelumnya Angka kesakitan Dengue di Kab/Kota dalam tahun berjalan 100 0
b. tetap atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
7 Persentase pangan segar yang memenuhi syarat keamanan pangan
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang

dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi
persyaratan keamanan dan mutu pangan. 100
Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun
a. ≥ 85% 2024 = 85-95%. 100
b. < 85% 0
8 Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan GERMAS dengan kriteria : memiliki
kebijakan GERMAS dan melaksanakan penggerakan masyarakat dalam
mendukung 5 klaster GERMAS minimal 3 kali dalam setahun Kabupaten/kota yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria:
Memiliki kebijakan Germas sesuai dengan Inpres No.1 Tahun 2017
(melaksanakan 5 kluster germas) dan atau kebijakan berwawasan
kesehatan Melaksanakan penggerakkan masyarakat dalam mendukung
100
5 kluster Germas minimal 3 kali setahun, dengan
melibatkan lintas sektor, pendidikan sekolah), Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau mitra potensial.
a. Ya 100
b. Tidak 0
9 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) yang melakukan pemeriksaan
100
a. > 80% gula darah dan minum obat secara teratur 100
b. < 80% 0
10 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar Jumlah penderita hipertensi yang melakukan pengukuran tekanan darah
a. > 80% 100 100
dalam tiga bulan berturut-turut
b. < 80% 0
11 Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mendapatkan pelayanan sesu
Jumlah penderita orang dengan gangguan jiwa berat yang mendapatkan
a. > 80% 100 100
pelayanan sesuai standar.
b. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
12 Persentase orang dengan HIV (ODHIV ) baru ditemukan yang mendapatkan
pengobatan ARV
Jumlah ODHIV (Orang Dengan HIV) baru yang mendapatkan ART
( Antiretroviral Therapy) dibagi ODHIV baru ditemukan dikali 100%
a. ≥ 90% berdasarkan periode tahun berjalan. Jika angka ≥ 90% maka dia 100 50
mencapi TARGET 100%, 80%-90% maka dia mencapi target SEDANG
b. 80% - 90 % (50%), < 80%, artinya belum mencapi target. 50
c. < 80% 0
13 Kabupaten/Kota yang telah eliminasi malaria
a. memenuhi 3 kriteria syarat utama elminasi kriteria 100
Syarat utama Eliminasi Malaria yakni tidak ada penularan setempat atau
b. memenuhi 2 kriteria syarat utama elminasi kriteria kasus indigenous selama tiga tahun berturut-turut, Positivity Rate kurang 50 100
dari 5%, dan API kurang dari 1 Per 1.000 penduduk.
c. memenuhi 1 kriteria syarat utama elminasi kriteria 25
b. belum memenuhi 0
14 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi
a. mencapai target 100
b. sama dengan tahun lalu Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi 50 100
c. tidak mencapai target 25
d. belum ada yang terakreditasi 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
15 Rasio ketersediaan tempat tidur rumah sakit terhadap jumlah penduduk yang
dilayani
a. ≤ 1000 penduduk Tingkat ketersediaan tempat tidur rumah sakit dibandingkan jumlah
100 100
penduduk yang dilayani dalam tahun berjalan
b. > 1000 - ≤ 5000 penduduk 50
c. > 5000 penduduk 0
16 Rasio puskesmas terhadap jumlah penduduk yang dilayani dengan rasio tersebut di bantu dengan Klinik yang
ada di wilayah Banyumas, di tambahkan jumlah klinik
a. ≤ 16.000 penduduk Tingkat ketersediaan puskesmas dibandingkan jumlah penduduk yang 100 yang ada.
50
b. > 16.000 - ≤ 25.000 penduduk dilayani dalam tahun berjalan
50
c. > 25.000 penduduk 0
17 Persentase Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi usia 0-11 bulan 100
Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
a. > 80% 100
lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 hari, 1 dosis BCG, 4
b. 70 - 80% dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, 50
serta 1 dosis Campak Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu
c. 50 - 69.99% 25
tertentu.
d. < 50% 0
18 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja 100
a. > 60% 100
Jumlah puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan remaja
b. 50 - 59.99% di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah 50
puskesmas di wilayah kerja dan kurun waktu yang sama dikali 100%
c. 40 - 49.99% 25
d. < 40% 0
19 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN 100
LANSIA
a. > 40% 100
Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
b. 30 - 40% SANTUN LANSIA di Kab/Kota dalam Tahun berjalan 50
c. 20 - 29.99% 25
d. < 20% 0
20 Persentase ibu hamil KEK 100
a. < 10% 100
Persentase ibu hamil KEK di Kab/Kota dalam tahun berjalan
b. 10 - 20% 50
c. > 20% 0
21 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah 100
a. < 8% Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah di Kab/Kota dalam tahun 100
b. 8 - 10% berjalan 50
c. > 10% 0
22 Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan dan 100
ditindaklanjuti
a. > 80% 100
jumlah puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
b. 60 - 80% dan ditindaklanjuti di Kab/Kota dalam tahun berjalan 50
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
23 Capaian target Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi TPP 100
a. > 70% 100
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun
berjalan
23 100
NILAI SELF-
ASSESMENT
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun
b. 51 - 70% 50
berjalan
c. 20 - 50 % 25
d. < 20% 0
24 Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis sesuai standar 100
a.Ya, ≥ 80% 100
b.Ya, 60% - 79% Jumlah Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis 75
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan
c.Ya, 40% - 59% 50
d. Ya, <40% 25
25 Indikator Kecacingan 100 Minta Data Lokus Pemberian Obat Cacing
a. < 1% Jumlah kasus kejadian kecacingan dibagi jumlah penduduk di kab/kota 100
b. 1-10% pada tahun sebelumnya kali 100% 50
c. > 10% 0
26 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza 100
a. > 20% Puskesmas 100

20% Puskesmas di suatu Kab/kota yang melakukan deteksi dini masalah
b. 20% Puskesmas kesehatan jiwa dan Napza 50
c. < 20% Puskesmas 25
d. 0% Puskesmas 0
27 Persentase posyandu aktif di Kabupaten/Kota 100
Kabupaten/kota yang melaksanakan pembinaan Posyandu Aktif dengan
kriteria: Memiliki Pokjanal yang disahkan melalui keputusan
Bupati/walikota Melakukan pertemuan Pokjanal Posyandu minimal 2 kali
setahun Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas Puskesmas dan
a. > 80% 100
kader Memiliki sistem pelaporan kegiatan Posyandu Posyandu aktif
b. 50 - 80% minimal 50% 50
c. < 50% 0
28 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan 100
a. > 80% Jumlah Posbindu yang melakukan deteksi dini setiap bulan dibagi total 100
b. 50 - 80% Posbindu di kab/kota kali 100. 50
c. < 50% 0
TOTAL NILAI 2400
PERSENTASE 85.71%
TOTAL SKALA 2800
Minimal semua tatanan harus mencapai 71% dari total nilai per tatanan
POKOK : 10
PENDUKUNG : 18
Nilai Verifikasi oleh Provinsi Catatan oleh Provinsi *Rekomendasi Peningkatan Capaian Nilai Verifikasi oleh Pusat
nomor 7
nomor 8
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF- Catatan

NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Nilai Verifikasi oleh Provinsi
ASSESMENT Kab/Kota
1 PermenLHK Nomor 27 Tahun 2021, yaitu nilai yang menggambarkan
Nilai Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH) kualitas lingkungan hidup dalam suatu wilayah pada waktu tertentu, yang
merupakan nilai komposit dari indeks kualitas air, indeks kualitas udara,
indeks kualitas lahan dan indeks kualitas air laut.
a. 100 - 50 100
b. 49 - 0 0
2 Akses Air Minum Aman di Kabupaten/Kota Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum/masak/ yaitu
ledeng/sumur/mata air terlindung/air hujan/keran umum/hidran umum/
terminal umum
Air minum adalah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk
minum/masak/cuci/mandi/dll, yaitu leding, sumur bor/pompa, sumur
terlindung, mata air terlindung, air hujan, kran umum, hidran umum, terminal
Air yang jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja lebih dari 10
a. mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya meter. Sumber air terlindung tidak termasuk sumur tak terlindung, air 100
b. tidak mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya permukaan, mata air tak terlindung, dan lainnya. (Sumber: Permen PUPR 0
Nomor 29 /PRT/M/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat).
3 Rumah tangga memiliki akses air limbah domestik aman Fasilitas air limbah domestik yang dimiliki rumah tangga yang terhubung
dengan tangki septik yang kedap dan lumpur tinjanya diolah di IPLT melalui
penyedotan minimal setiap 3 tahun sekali per rumah tangga (PP 2/2018
tentang SPM)
Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi sendiri,
a. Tercapai 100
dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa, dan
bangunan bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot setidaknya
b. Tidak tercapai sekali dalam 5 (lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi pengolahan 0
lumpur tinja (IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan air limbah
domestik terpusat (SPALD-T) (Metadata SDGs)
4 Capaian Pengelolaan Sampah di Kabupaten/Kota Capaian pengelolaan persampahan di rumah tangga baik dari penanganan
maupun pengurangan sampah
a. Tercapai 100
b. Tidak tercapai 0
NILAI SELF- Catatan
ASSESMENT Kab/Kota
5 Luas kawasan permukiman kumuh Capaian penanganan daerah kumuh Kawasan kumuh dalam kewenangan Kab/Kota = wilayah kumuh dibawah 10
Kabupaten/Kota hektar
a. menurunnya kawasan permukiman kumuh 100
b. tetap atau meningkatnya kawasan permukiman kumuh 0
6 Persentase rumah ibadat yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Persentase rumah ibadat di suatu kabupaten/kota yang menerapkan KTR
a. ≥ 80% 100

d. < 80% 0
7 Persentase taman bermain yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Ruang Bermain Ramah Anak definisinya adalah tempat atau wahana yang
disediakan agar anak dapat melakukan kegiatan bersenag-senang,
bersantai, berekreasi sesuai dengan bakat,minat, dan tingkat
a. ≥ 80% kecerdasannya demi pengembangan diri 100
d. < 80% 0
8 Persentase rumah ibadat yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Jumlah rumah ibadat di Kabupaten/Kota yang dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL)
a. >80% 100
b. 50%-79% 50
c. <50% 25
9 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara Perda/Perwali/SE Kepala Daerah
a. Ada, diatur melalui Perda 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Ada, diatur melalui SE Kepala Daerah 25
d. Tidak ada 0
10 Pelaksanaan car free day Perda/Perkada/Perwali, Car Free Day adalah hari bebas kendaraan bermotor
a. Pelaksanaan rutin 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada CFD 0
11 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana Suatu kampanye percepatan pengurangan emisi gas dengan menanam
dan bersinergi, baik melalui Surat edaran/Surat Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/
media cetak/ atau elektronik
a. Ada dan terdokumentasi 100

b. Ada dan tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada pohon/RTH/Taman Kehati 0
12 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan sungai dan keterlibatan masyarakat Perda/Perkada/SE Kepala Daerah yang diterbitkan oleh Pemerintah daerah
terkait pengelolaan sungai
a. Adanya regulasi/kebijakan dan keterlibatan masyarakat 100
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau keterlibatan masyarakat 50
c. Tidak ada 0
NILAI SELF- Catatan
ASSESMENT Kab/Kota
13 Adanya Tim Koordinasi yang menangani Pengelolaan Sumber Daya Air di tingkat PP 22 Tahun2021 tentang Penyelenggaraan perlindungan dan pengelolaan
Kabupaten/Kota
a. Ada dan aktif 100
b. Ada tapi tidak aktif 50
c. Tidak ada LH 0
14 Adanya Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS/Swasta) Penyelenggaraan SPAM adalah serangkaian kegiatan dalam melaksanakan
dan memiliki dokumen RISPAM pengembangan dan pengelolaan sarana dan prasarana yang mengikuti
proses dasar manajemen untuk penyediaan Air Minum kepada masyarakat,
Memiliki dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM)
a. Ada dan dilengkapi dengan dokumen RISPAM 100
b. Ada penyelenggara SPAM namun tidak dilengkapi dokumen RISPAM atau ada 50
namun disediakan oleh Kab/Kota lain
d. Belum memiliki 0
15 Akses terhadap air minum yang layak melalui Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) Air minum yang berkualitas (layak) adalah air minum yang terlindung
jaringan perpipaan dan non perpipaan meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air,
penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, sumur
bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 m dari pembuangan
kotoran, penampungan limbah dan pembuangan sampah. Tidak termasuk
air kemasan, air dari penjual keliling, air yang dijual melalui tanki, air sumur
dan mata air tidak terlindung. Proporsi rumah tangga dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum layak adalah perbandingan antara rumah
a. >70% tangga dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (layak) 100
b. 50%-70% dengan rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam persentase. (BPS) 50
c. <50% 0
16 Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (ALD) (Perda dan/atau Regulasi/Kebijakan terkait Air Limbah Domestik bertujuan untuk
Perkada terkait Pengelolaan ALD ) dan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan mengendalikan serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam
ALD (Strategi Sanitasi Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD) pengelolaan Air Limbah Domestik di seluruh lapisan masyarakat.
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
c. Tidak ada 0
17 Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Air
Air Limbah Domestik (ALD) Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air limbah
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
a. Ada (Pengelola ALD adalah UPTD/BLUD/BUMD) dan beroperasi antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit 100
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
b. Pengelola ALD adalah Dinas dan beroperasi No. 16 Tahun 2005 50
c. Ada tetapi tidak beroperasi 25
17 Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Air
Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air limbah
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
No. 16 Tahun 2005
NILAI SELF- Catatan
ASSESMENT Kab/Kota
d. Tidak terdapat tusi pengelolaan air limbah domestik pada OPD 0
18 Terdapat Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), dengan layanan penyedotan Layanan penyedotan lumpur tinja adalah layanan penyedotan lumpur tinja dari
lumpur tinja serta truk tinja yang beroperasi tangki-tangki septik yang disediakan oleh operator pengelola air limbah
domestik baik dilaksanakan oleh OPD maupun Badan Usaha. Instalasi
Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) adalah Instalasi pengolahan air limbah
domestik yang dirancang hanya menerima dan mengolah lumpur tinja yang
berasal dari Sub Sistem Pengolahan Setempat. Truk tinja beroperasi dan
masuk ke IPLT berarti truk tinja difungsikan untuk menyedot lumpur tinja dari
a. Adanya layanan penyedotan, truk tinja yang beroperasi dan instalasi IPLT tangki-tangki septik, kemudian lumpur tinja tersebut diangkut ke IPLT untuk 100
dilakukan pengolahan lebih lanjut sehingga aman untuk dibuang ke badan air
b. Adanya layanan penyedotan dan truk tinja yang beroperasi permukaan. 50
c. Tidak ada layanan 0
19 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai dengan Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain adalah
karateristik wilayah (mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam Retensi dll) perencanaan drainase lingkungan yang berwawasan lingkungan dengan
prinsip dasar mengendalikan kelebihan air permukaan sehingga dapat
dialirkan secara terkendali dan lebih banyak memiliki kesempatan untuk
a. Ya konsep Eco-Drain digunakan menyeluruh di semua wilayah Kabupaten Kota meresap ke dalam tanah, dengan tujuan agar konservasi air tanah dapat 100
berlangsung dengan baik dan dimensi sarana drainase lingkungan dapat
lebih efektif dan efisien.
b. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian besar wilayah Kabupaten Kota 50
c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten Kota 25
d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat sedikit yang 0

digunakan
20 Adanya regulasi/kebijakan terkait persampahan (Perda atau Perkada) dan Dokumen Peraturan/Regulasi terkait persampahan bertujuan untuk mengendalikan
Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam pengolahan
dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah) persampahan di seluruh lapisan masyarakat.
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
d. Tidak ada 0
21 Adanya pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat dan program Pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat adalah
pengelolaan sampah tingkat desa yang meliputi pemrosesan awal di tingkat rumah kegiatan mengelompokkan dan memisahkan sampah sesuai dengan jenis,
tangga sebelum diangkut ke TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik jumlah dan/atau sifat sampah yang dilakukan secara bersama-sama dalam
menjadi kompos, memfungsikan TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah kelompok masyarakat di tingkat desa/kelurahan.
tangga, dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA secara rutin Program pengelolaan sampah tingkat desa adalah kegiatan pengelolaan
sampah yang meliputi: pemrosesan awal di tingkat rumah tangga sebelum
diangkut ke TPS (berupa pemilahan sampah di rumah dan menerapkan
Reduce, Reuse, Recycle), adanya upaya pengolahan sampah organik
menjadi kompos, memfungsikan TPS sebagai tempat daur ulang sampah
rumah tangga dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA Sampah secara
rutin, dimana hanya sampah residu yang dibawa ke TPA sampah.
a. > 80% desa/kelurahan 100

b. 50 - 80% desa/kelurahan 50
c. < 50% desa/kelurahan 25
d. Tidak dilakukan pengelolaan sampah 0
22 Persentase infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R dan/atau Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R
bank sampah) terbangun serta sarana pengangkutan sampah sesuai standar dan dan/atau bank sampah) dan sarana/armada pengangkutan sampah adalah
beroperasi jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi dengan
baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam kondisi
layak pakai dan beroperasi
22 Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R
NILAI SELF- Catatan
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM dan/atau bank sampah) DEFINISI
dan sarana/armada pengangkutan sampah adalah
OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Nilai Verifikasi oleh Provinsi
ASSESMENT Kab/Kota
jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi dengan
a. > 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam kondisi 100
sesuai standar beroperasi layak pakai dan beroperasi
b. 30% < x ≤ 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan 50
sampah sesuai standar beroperasi
c. < 30% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah 25
sesuai standar beroperasi
d. Tidak beroperasi 0
23 Adanya penutupan sampah secara berkala dan tempat pemrosesan akhir sampah Penutupan sampah secara berkala adalah pengolahan sampah di TPA
(TPA) dilengkapi dengan Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA dengan melakukan penanganan sampah yang masuk setiap hari, setelah
dilakukan pemadatan kemudian dilakukan penutupan sampah dengan tanah
secara berkala.
Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) Sampah adalah terdapatnya
Infrastruktur TPA Sampah dalam kondisi baik dan berfungsi/beroperasi
dalam pengolahan sampah setiap hari. Keberadaan dan keberfungsian
Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA Sampah adalah tersedianya jaringan
a. Ada dan dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi setiap hari pipa pengumpul cairan lindi pada infrastrukutr TPA serta infrastrukutr IPL 100
yang berfungsi mengolah cairan lindi yang dihasilkan oleh sampah sehingga
memenuhi baku mutu yang aman sebelum dibuang ke badan air
b. Ada namun tidak dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi tidak permukaan. 50
setiap hari
c. Ada, hanya ditutup atau diproses 25
d. Tidak ada 0
24 Persentase korban kebakaran atau terdampak kebakaran yang mendapatkan Jumlah warga negara yang menjadi korban kebakaran atau terdampak
pelayanan penyelamatan dan evakuasi kebakaran kebakaran yang mendapatkan layanan penyelamatan serta evakuasi sesuai
standar.
a. ≥ 90% 100
b. 90% - 50% 50
c. < 50% 25
d.Tidak ada 0
25 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah Tersedianya fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak,
lansia dan ramah difable ramah lansia dan ramah difable di Kabupaten/Kota
a.Ya, tersedia lengkap dan terpelihara 100
b.Ya, tersedia sebagian dan terpelihara 50
c. Ya, tersedia tidak terpelihara 25
d. Tidak tersedia 0
26 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah B3 dan depo / tempat pengumpulan - Mengacu pada UU 11 Tahun 2020: pengelolaan limbah B3 wajib mendapat
limbah B3 yang memenuhi syarat di tingkat Kabupaten/Kota perizinan berusaha, atau persetujuan pemerintah pusat dan pemerintah
daerah.
- Mengacu pada PermenLHK Nomor 22 Tahun 2021:
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 83
a. Ada regulasi/kebijakan dan depo/tempat pengumpulan limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang rnengandung B3. 100
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan Rezim pengelolaan limbah B3 adalah perizinan berusaha, bukan 50
limbah B3 berfungsi semua kewenangan perangkat daerah untuk melaksanakan. Sehingga kurang pas
dijadikan indikator kinerja pemda
c. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 25
limbah B3 berfungsi sebagian
d. Tidak ada 0
NILAI SELF- Catatan
ASSESMENT Kab/Kota
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 2600
POKOK : 7
PENDUKUNG : 19
Catatan oleh Provinsi *Rekomendasi Peningkatan Capaian Nilai Verifikasi oleh Pusat
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi Catatan oleh Provinsi
ASSESMENT
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
Pendidikan/Kesehatan terkait dengan program Usaha Kesehatan
a. Ada Sekolah/Madrasah (UKS/M) 100
b. Tidak 0
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam
perencanaan daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk
mendukung program UKS/M masuk dalam dokumen perencanaan
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah pembangunan daerah 100
b. Tidak ada 0
3 Persentase Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren yang menerapkan Satuan
Pendidikan Ramah Anak Jumlah satuan pendidikan yang telah memiliki SK sebagai Satuan Pendidikan
a. ≥ 70% Ramah Anak (SRA) dari Kepala Daerah atau Dinas Pendidikan/Dinas 100
PPPA/Kanwil Kemenag
b. < 70% 0
4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria stratifikasi minimal
a. ≥ 80% standar dalam tahun berjalan 100
b. < 80% 0
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar
dan menengah
a. Seluruh satuan pendidikan Satuan pendidikan yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok 100
b. Sebagian satuan pendidikan 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
6 Persentase Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL)
a. ≥ 80% 100
Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL dalam tahun berjalan
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
7 Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan
a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80% 100
Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang diketuai oleh
b. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi 60%-80% Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan diketuai oleh Camat untuk membina 50
dan mengembangkan UKS/M secara terpadu.
c. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi <60% 25
d. Tidak ada Tim Pembina 0

8 Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M dibuktikan
dengan SK, Rencana Kerja dan Realisasi
a. ≥ 80 % Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang diketuai oleh Kepala 100
b. 60 - 79% Satuan Pendidikan untuk mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
9 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. ≥ 80 % 100
Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan pengawasan internal
b. 60 - 79% implementasi UKS/M 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
10 Presentase Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata
PermenLHK Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang

Penghargaan Adiwiyata:_x000B_- Adiwiyata adalah penghargaan yang
diberikan olehPemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintahdaerah
a. ≥ 80 % kabupaten/kota kepada sekolah yang berhasil_x000B_melaksanakan gerakan 100
peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah._x000B_- Sekolah
b. 60 - 79% Adiwiyata adalah sekolah yang berhasilmelaksanakan gerakan peduli dan 50
c. 40 - 59% berbudaya lingkungan hidup di sekolah. 25
d. < 40% 0
11 Presentase Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan
penjaringan kesehatan
a. ≥ 80 % Jumlah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan 100
b. 60 - 79% penjaringan kesehatan 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 1100
POKOK : 5
NILAI SELF-
ASSESMENT
PENDUKUNG : 6
*Rekomendasi Peningkatan Capaian Nilai Verifikasi oleh Pusat
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PASAR DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi Catatan oleh Provinsi

1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
Tersedianya regulasi daerah tentang pasar sehat dengan satuan

a. Ada ukur dokumen 100
b. Tidak 0
2 Adanya regulasi penanganan Pedagang Kaki Lima (PKL)
Tersedianya regulasi daerah tentang penanganan PKL dengan
a. Ada 100
satuan ukur dokumen
b. Tidak 0
3 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di Lokasi Pasar Rakyat

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4 Persentase pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. > 80% Jumlah pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja 100
(K3) dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam
b. 60% - 80% 50
satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
5 Persentase pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama
lainnya dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
Jumlah pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama
a. > 80% 100
lainnya dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
b. 60% - 80% dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan 50
ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
6 Persentase pasar yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100

Jumlah pasar yang melakukan pengawasan internal dibandingkan
b. 60% - 80% pasar telah melakukan pengawasan internal dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase 50
c. 30% - 59% pasar telah melakukan pengawasan internal 25
d. < 30% pasar telah melakukan pengawasan internal 0
7 Persentase pasar yang dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
(KIE) kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar
a. > 80% Jumlah pasar yang dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi 100
(KIE) kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar dibandingkan
dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
7
NO TATANAN PASAR DEFINISIKomunikasi,

Jumlah pasar yang dilakukan OPERASIONAL Informasi dan Edukasi SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi Catatan oleh Provinsi
(KIE) kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar dibandingkan
b. 60% - 80% 50
dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
8 Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI
a. > 80% 100
b. 60% - 80% Jumlah pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI dibandingkan dengan 50
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
9 Persentase pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor
yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
a. > 80% Jumlah pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor 100
yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan
b. 60% - 80% 50
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
10 Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah
Potong Ayam (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki
Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
Jumlah pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah
a. > 80% Potong Ayam (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki 100
b. 60% - 80% Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan total jumlah 50
pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
11 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan
prinsip 3 R (reduce, reuse, dan recyle)
a. > 80% Jumlah pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan 100
prinsip 3 R (reduce, reuse, dan recyle)dibandingkan dengan total
b. 60% - 80% 50
jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
NO TATANAN PASAR DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi Catatan oleh Provinsi
12 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah

a. > 80% 100
Jumlah pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah
b. 60% - 80% dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan 50
c. 30% - 59% ukur persentase 25
d. < 30% 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 1200
POKOK : 3
PENDUKUNG : 9
*Rekomendasi Peningkatan
Nilai Verifikasi oleh Pusat
Capaian
Capaian
Capaian
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN PARIWISATA DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
ASSESMENT
1 Keberadaan regulasi daerah tentang Pariwisata Sehat
Pemerintah daerah menyusun Regulasi terkait Penyelenggaraan Kepariwisataan
dalam bentuk PerDa, dimana didalam pasal terdapat substansi yang berupa:
pembangunan dan penguatan kepariwiataan ; Destinasi, SDM, dan industri
pariwisata yang bertatanan pariwisata sehat, berkelanjutan dan ramah wisatawan;
a. Ada sapta pesona; 100
b. Tidak 0
2 Rencana Induk Pembangunan Pariwisata Daerah (RIPPARDA) masuk
dalam dokumen perencanaan daerah (RPJMD/Renstra/RKPD)
Rencana induk kepariwisataan nasional menjadi acuan bagi pemerintah daerah

untuk menyusun Rencana Induk Kepariwisataan Daerah, berdasarkan Pasal 5
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2011 tentang Rencana Induk
Pembangunan Kepariwisataan Nasional Tahun 2010-2025, Pemerintah Daerah
mensinergikan penyusunan Rencana Induk Pembangunan Kepariwisataan Provinsi
dan Kabupaten/Kota;
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100

b. Tidak ada 0
3 Jumlah Daya Tarik Wisata (DTW) yang mengimplementasi kawasan
tanpa rokok (KTR)
Kemenkes : KTR PP 109/2012
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 0
4
Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
Kemenkes : Permenkes 14/2021
a. ≥ 75% 100
b. < 75% 0
5 Persentase restoran yang laik hygiene sanitasi (SLHS)
Kemenkes : Permenkes 14/2021

a. ≥ 65% 100
b. < 65% 0
6
Keberadaan Daya Tarik Wisata (DTW) yang menyediakan fasilitas
pelayanan kesehatan atau bekerjasama dengan fasilitas pelayanan PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
kesehatan terdekat fasilitas umum diantaranya :
fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan pertolongan pertama pada kecelakaan; 100
dll
b. Sebagian DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
0
Sesuai Panduan Pelaksanaan Kebersihan, Kesehatan, Keselamatan, dan
Kelestarian Lingkungan di Daya Tarik Wisata (Dok Pedoman CHSE
Kemenparekraf) https://chse.kemenparekraf.go.id/pedoman
PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas: NILAI SELF-
Prasarana Umum: ASSESMENT
B INDIKATOR PENDUKUNG 1. jaringan air bersih;
2. sistem pengelolaan limbah.
7 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang memenuhi syarat kesehatan
3. jaringan telekomunikasi
4. jaringan listrik dan lampu penerangan;
fasilitas umum diantaranya :
a. ≥ 75% 1. fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas 100
b. < 75% pertolongan pertama pada kecelakaan;
0
2. fasilitas sanitasi dan kebersihan, seperti: toilet umum, jasa binatu (laundry), dan
8 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang ramah difabel tempat sampah;
3.
PP.fasilitas
50 2011khusus
Pasalbagi penderitamempunyai
25, destinasi cacat fisik, anak-anak
fasilitas: dan lanjut usia;
4. Fasilitas Keamanan
a. ≥ 75% dll
fasilitas umum diantaranya : 100
b. 50-75% syarat
fasilitasSLS Permenkes
khusus 14/2021cacat fisik, anak-anak dan lanjut usia;
bagi penderita 50
dll
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
9
Daya Tarik Wisata (DTW) menyediakan asuransi keselamatan bagi wisat Pasal 26 UU Cipta kerja, butir d dan e, menyebut bahwa
d. memberikan kenyamanan, keramahan, pelindungan keamanan, dan
a. Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan keselamatan wisatawan; 100
e. memberikan pelindungan asuransi pada usaha pariwisata dengan kegiatan yang
b. Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50
berisiko tinggi;
c. Tidak ada 0
10
Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang menerapkan K3
a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

Kemenaker
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 50
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 25
d. < 25% DTW menerapkan K3 0
11 Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata,
Satpam/ Masyarakat yang ditunjuk) PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
a. Ya, pada semua daya tarik wisata fasilitas umum diantaranya : 100
fasilitas keamanan di destinasi pariwisata
b. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata 50
c. Tidak ada 0
12 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan
Kelompok Sadar Wisata (Pokdarwis, Bumdes) Pokdarwis merupakan salah satu bentuk kelembagaan yang dibentuk oleh
masyarakat yang memiliki kepedulian dan tanggung
jawab serta berperan dalam mendukung terciptanya iklim kondusif dan terwujudnya
Sapta Pesona (aman, tertib, bersih, sejuk, indah, ramah dan unsur kenangan)
a. Ada dan terealisasi seluruh kegiatan Pokdarwis terkait dengan perannya dalam pengelolaan desa wisata, Desa wisata 100
ditetapkan oleh kepala Daerah, sedangkan untuk pokdarwis di kukuhkan oleh
b. Ada dan terealisasi sebagian kegiatan Kepala Dinas 50
c. Tidak ada 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
13 Persentase Tempat Pengolahan Pangan (TPP) Non Sertifikat Laik
higiene Sanitasi (SLHS) yang dilakukan pembinaan/pengawasan dengan
pemberian label
a. ≥ 75% Permenkes 14/2021 100

b. 50-75% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 1300
POKOK : 6
PENDUKUNG : 7
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
ASSESMENT
1 Adanya regulasi terkait penyediaan layanan transportasi jalan, kawasan tertib lalu 100 https://drive.google.com/file/d/15ybKgDtzw0pHnBH5C6wmMcGlvPdZnOlj/view?usp=share_link
Regulasi Perbup dan SK Bupati, Sbb : 1). Perbup
lintas, sistem manajemen keselamatan lalu lintas dan angkutan jalan
No 41 th 2020;
a. Ada Sesuai UU No 23 tahun 2014 tentang pembagian kewenangan dan UU No 22 tahun 100 https://drive.google.com/file/d/1XPF14XinQoAb3Qhy7YbvzfChgSHWUZSc/view?usp=share_link
2009 tentang LLAJ, ada Pembagian kewenangan pembinaan antara pemerintah pusat 2). Perbup No 44 Th 2021;
dan daerah, dimaksudkan agar tugas dan tanggung jawab setiap pembina bidang Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan terlihat lebih jelas dan transparan sehingga penyelenggaraan https://drive.google.com/file/d/13nN5ctQpKN53oaOxTe7ZpqKa33aIPBiH/view?usp=share_link
Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dapat terlaksana dengan selamat, aman, tertib, lancar, 3). SK Bupati No 824 Th 2020;
dan efisien, serta dapat dipertanggungjawabkan
b. Tidak 0 https://drive.google.com/file/d/
1T7SU0Wen1D6VVlmfeWWL4uU4dhN 4) SK Bupati No 859 th 2020.
WagCC/view?usp=share_link
2 Persentase kendaraan umum yang laik jalan 100
Pelaksanaan kegiatan pengecekan kendaraan yang laik jalan masuk dalam sistem
keselamatan jalan yang tertuang dalam peraturan menteri perhubungan republik
indonesia nomor pm 85 tahun 2018 tentang sistem manajemen keselamatan
https://drive.google.com/file/d/1OR9hF3_UECuDxTr3JUC7WET83rJz4w1u/view?usp=share_link
perusahaan angkutan umum serta keputusan dirjen perhubungan darat no KP
1990/AJ.503/DRJD/ tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn
a. ≥ 80% dari jumlah kendaraan keselamatan angkutan umum pasal 4 100
b. < 80% dari jumlah kendaraan 0
3 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan dalam 2 tahun terakhir 0 https://drive.google.com/file/d/1zm4POceNnckbIVQ94JUgOKzPCgZhPaBs/view?usp=share_link
dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres

a. Minimal per tahun 62-65% 100 https://drive.google.com/file/d/1_0BMU8mLNuGl1CfRExDxAXArRIjGMRBT/view?usp=share_link
b. Meningkat atau tidak ada penurunan 0
4 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Terminal 100
Kawasan Tanpa Rokok di Terminal

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi 100
Sistem pelayanan terpadu (piket laka, no call center laka, back office command center/
a. Ada TMC) polres 100
b. Tidak memiliki 0
6 Adanya program atau kegiatan pemeriksaan NAPZA atau narkoba terhadap 100
pengemudi yang dilakukan
Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

a. Ada, berkala dan dilengkapi dengan dokumen a. Sosialisasi;b. Advokasi; c. Operasi Rutin;d. Operasi Khusus; dan e. Operasi Kontijensi 100
Bertujuan memberikan hasil yang optimal dan kegiatan dapat dipertanggungjawabkan,
baik secara administratif maupun teknis pelaksanaannya
6 100
Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan: NILAI SELF-
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN DEFINISI
a. Sosialisasi;b. Advokasi; c. Operasi OPERASIONAL
Rutin;d. Operasi Khusus; dan e. Operasi Kontijensi SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
ASSESMENT
b. Ada, tidak berkala namun dilengkapi dokumen Bertujuan memberikan hasil yang optimal dan kegiatan dapat dipertanggungjawabkan, 50
baik secara administratif maupun teknis pelaksanaannya
c. Ada, tidak berkala dan tidak dilengkapi dokumen 25
d. Tidak ada sama sekali 0
7 Terminal yang memenuhi syarat kesehatan 100
Kewajiban melaksanaan terminal yang sehat dan layak tertuang dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No 24 tahun 2021 tentang penyelenggaraan terminal angkutan
a. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan jalan dan Peraturan Menteri Perhubungan no. 40 tahun 2015 tentang standar pelayanan 100
b. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan namun belum memenuhi syarat penyelenggaraan terminal angkutan jalan sesuai dengan tolak ukur yang telah 50
kesehatan ditentukan
c. Tidak dilaksanakan 0
8 Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu lintas 100
Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang

a. Ada dan terdokumentasi penyelenggaraan analisis dampak lalu lintas bahwa setidaknya pemerintah daerah 100
membuat surat edaran atau sejenisnya terkait persetujuan hasil andalalin
b. Ada namun tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada regulasi 0
9 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting 100
a. 80-100% Mengacu pada SE Menteri PUPR Nomor : 02/SE/M/2018 Tanggal : 26 Februari 2018 100
b. 60-79% tentang Pedoman Perencanaan teknis fasilitas pejalan kaki 75
c. 40-59% 50
d. < 40% 0
10 Persentase angkutan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik) 100
Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

pengujian berkala kendaraan bermotor bahwa pemerintah daerah wajib melaksanakan
Pengujian Kendaraan Bermotor (Pengujian Kendaraan
a. > 80% dari jumlah kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/ atau memeriksa bagian atau 100
komponen Kendaraan Bermotor, kereta gandengan, dan kereta tempelan dalam rangka
b. 50 - 80% dari jumlah kendaraan 50
pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan untuk memberikan jaminan
c. < 50% dari jumlah kendaraan keselamatan) 25
d. Tidak menerapkan BLUe 0
11 Persentase perusahaan angkutan yang telah membuat dan melaporkan Sistem 100
manajemen keselamatan
Pelaporan sistem manajemen keselamatan perusahaan angkutan umum wajib
a. > 80 % memenuhi dilaksanakan karena tertuang dalam keputusan dirjen perhubungan darat no KP 1990 100
tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn keselamatan angkutan umum
b. 50 - 80 % belum memenuhi 50
c. > 50 % tidak memenuhi 0
12 Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki (trotoar) bagi masyarakat umum dan 100
penyandang disabilitas
1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,
dan Pemanfaatan Prasarana dan Sarana Jaringan Pejalan Kaki diKawasan Perkotaan.
2. Bahwa fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas tertuang dalam peraturan
a. Ada dan berfungsi sesuai peruntukannya menteri perhubungan nomor PM 98 tahun 2017 tentang penyediaan aksesblilitas pada 100
pelayanan jasa trasnportasi publik bagi pengguna jasa berkebutuhan khusus
12 100
1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,

dan Pemanfaatan Prasarana dan Sarana Jaringan Pejalan Kaki diKawasan Perkotaan.
2. Bahwa fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas tertuang dalam peraturan NILAI SELF-
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN menteri perhubungan nomor PM DEFINISI
98 tahunOPERASIONAL
2017 tentang penyediaan aksesblilitas pada SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
ASSESMENT
b. Ada namun tidak berfungsi sesuai peruntukannya pelayanan jasa trasnportasi publik bagi pengguna jasa berkebutuhan khusus 50
c. Tidak ada 0
13 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda 100
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu
a. Meningkat Lintas dan Angkutan Jalan 100
b. Tetap 50
c. Menurun 0
14 Adanya zona selamat sekolah 100
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018

a. Meningkat tentang pedoman teknis pemberian prioritas keselamatan dan kenyamanan pejalan kaki 100
pada kawasan sekolah melalui penyedian zona selamat sekolah
b. Tetap 50
c. Menurun 0
15 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan 100
Pelaksanaan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan masuk dalam
a. Ada dan rutin program kementerian perhubungan dengan didukung adanya anggaran terkait 100
pelaksanaan tersebut di upt ditjen perhubungan darat yang berada diseluruh indonesia
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
16 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan 100
a. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 100
terdokumentasi Tertuang dalam Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No.
b. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan SK.4963/AJ.402/DRDJ/2018 tentang pelaksanaan uji emisi gas buang pada pengujian 50
tidak terdokumentasi tipe kendaraan bermotor
c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25
d. Tidak ada bengkel dan tidak ada kegiatan pengawasan serta penindakan 0
TOTAL NILAI 1500
PERSENTASE 93.75%
TOTAL SKALA 1600
POKOK : 5
PENDUKUNG : 11
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF- Nilai Verifikasi oleh

NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Catatan oleh Provinsi
ASSESMENT Provinsi
1 Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di
Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

(contoh KTR, K3, dll) di Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM.
Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.
Industri Kecil dan Menengah (IKM) adalah industri yang memperkerjakan paling
banyak 19 tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari 1 milyar (kecil) atau
minimal 1 milyar (menengah) tidak termasuk tanah dan tempat usaha (Peraturan
Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7 Tahun 2016).
Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (UMKM) adalah : usaha produktif yang memiliki
penjualan per tahun dari 300 juta hingga 50 milyar
Sumber : UU no 20 tahun 2008 tentang UMKM
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen
perencanaan pembangunan daerah (RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk mendukung
kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan
a. Masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah pembangunan daerah 100
b. Tidak ada 0
3 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah kantor baik pemerintah maupun swasta yang menerapkan Kawasan Tanpa
rokok (KTR) dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/Kota, dalam satuan
a. ≥ 80% ukur presentase. 100
b. < 80% 0
4 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (menyelenggarakan program
Kesehatan Keselamatan Kerja/K3)
Jumlah IKM yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3
a. ≥ 80% IKM telah menerapkan K3 dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam satuan ukur presentase. 100
b. < 80% IKM telah menerapkan K3 0
5
Persentase puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan
kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK
5
NILAI SELF- Nilai Verifikasi oleh

NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN DEFINISI OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Catatan oleh Provinsi
ASSESMENT Provinsi
a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 100
b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan Pemda melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan Kerja 50
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK (UKK) terhadap pelaku UMKM di daerahnya
c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir
a. Tidak ada pencemaran lingkungan 100

Terdapat kasus pencemaran lingkungan akibat industri dengan satuan ukur
b. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti seluruhnya dokumen 50
c. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti sebagian 25
d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0
7 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan

Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya
Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
secara berkala 6 bulan sekali Jumlah perusahaan yang menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan
Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan
a. > 80% Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala 6 bulan 100
sekali dibandingkan dengan jumlah total perusahaan di Kab/Kota, dalam satuan
b. 50-80% ukur presentase. 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
8 Persentase industri/ UMKM yang dilakukan pengawasan dan pembinaan
bidang kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam
setahun Jumlah industri/ UMKM yang melakukan pengawasan dan pembinaan bidang
a. > 80% 100
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam setahun,
b. 50-80% dibandingkan dengan jumlah total industri yang ada di Kab/ Kota, dalam satuan 50
c. < 50% presentase 25
d. Tidak ada 0
9 Persentase Industri Kecil dan Menengah yang melakukan pemanfaatan
kembali material dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R
Jumlah IKM yang melakukan pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
a. > 80% 100
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam
satuan ukur presentase.
9
Jumlah IKM yang melakukanDEFINISI

pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang NILAI SELF- Nilai Verifikasi oleh
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN OPERASIONAL SKALA Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Catatan oleh Provinsi
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam ASSESMENT Provinsi
b. 50-80% satuan ukur presentase. 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
10 Kab/Kota memiliki RPIK (Rencana Pembangunan Industri Kab/Kota)
a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100

b. Memiliki naskah akademik dan proses penyusunan Perda Pemda mengusahan penyusunan RPIK di daerahnya 50
c. Masih dalam proses penyusunan naskah akademik 25
d. Tidak ada 0
11
Persentase kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada
pegawainya
a. > 80% Jumlah kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya 100
b. 50-80% dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
12 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Tidak ada kecelakaan kerja 100

Tersedianya angka kecelakaan kerja di lingkungan perkantoran yang dibuktikan
b. Menurun 50
dengan laporan tahunan perkantoran
c. Tetap 25
d. Meningkat 0
13 Persentase kantor yang memiliki ruang ASI
a. >80% 100
b. 50-80% Jumlah kantor yang telah memiliki ruang ASI dibandingkan dengan jumlah total 50
kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
14 Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang
memiliki Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT, MD
BPOM/Izin Edar
a. >80% Pemda membantu mengurus dokumen legalitas bagi pelaku UMKM sektor 100
makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene
b. 50-80% Sanitasi (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 1400
POKOK : 4
PENDUKUNG : 10
NSTRUMEN PENILAIAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)

INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi

1 Angka Kemiskinan
Angka kemiskinan merupakan data makro yang menunjukkan persentase penduduk
a. tetap/menurun dari tahun sebelumnya 100
miskin terhadap jumlah penduduk dalam suatu wilayah.
b. meningkat dari tahun sebelumnya 0
2 Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) untuk
diusulkan ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) Kegiatan pemeriksaan data untuk memastikan proses usulan data yang telah
secara rutin dilakukan sesuai prosedur dan sesuai fakta dilapangan serta pengesahan data
sehingga data valid untuk diusulkan ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial
a. Ya (Permensos 3 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan DTKS) 100
d. Tidak 0
3 Monitoring dan evaluasi program jaminan sosial yang dilakukan daerah
Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk memastikan pelaksanaan program jaminan
sosial untuk Keluarga Penerima Manfaat (KPM) yang mencakup bantuan langsung
a. Melakukan monitoring dan evaluasi berkelanjutan dan bantuan sosial lainnya 100
b. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi 0
4 Angka Kriminalitas
Angka kriminalitas merupakan agregat semua jenis kejahatan yang terjadi dalam satu
a. menurun dari tahun sebelumnya 100
waktu tanpa mempertimbangkan tingkat keseriusannya.
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
5 Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan anak
prevalensi anak yang mengalami kekerasan fisik, psikis, seksual, penelantaran,
eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya sebagaimana dijelaskan dalam standar
a. menurun dari tahun sebelumnya pelayanan minimal bidang layanan terpadu bagi perempuan dan anak korban 100
kekerasan
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
6 Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan layanan SPM Bidang Sosial
Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia Terlantar, Gelandangan

dan Pengemis mendapatkan layanan rehabilitasi sosial serta korban bencana yang
mendapatkan perlindungan dan jaminan sosial sesuai SPM Bidang Sosial
(Permensos 9 Tahun 2018 dan Permengdari 59 Tahun 2021 Tentang Penerapan

a. Memenuhi capaian SPM Bidang Sosial bernilai 100 SPM ) 100
b. Tidak memenuhi capaian SPM 0
7 Persentase pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang memperoleh program
perlindungan dan jaminan sosial, rehabilitasi sosial dan pemberdayaan sosial
Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena suatu hambatan,
kesulitan, atau gangguan, tidak dapat melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga
memerlukan pelayanan sosial untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik jasmani dan
rohani maupun sosial secara memadai dan wajar meliputi rehabilitasi sosial, jaminan
sosial, pemberdayaan sosial dan perlindungan sosial
7
Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena suatu hambatan,

kesulitan, atau gangguan, tidak dapat melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga
memerlukan pelayanan sosial untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik jasmani dan
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL rohani maupun sosial secara DEFINISI
memadai OPERASIONAL
dan wajar meliputi rehabilitasi sosial, jaminan SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi
sosial, pemberdayaan sosial dan perlindungan sosial
a. minimal 80% 100
b. kurang dari 80% 0
8 Adanya Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos
Pangan dll.
a. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana semua 100
Tim yang dibentuk oleh daerah dalam upaya penanggulangan kemiskinan di
b. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana sebagian Kabupaten/Kota 50
c. Ada disertai SK dan Rencana Kerja 25
d. Tidak ada tim 0
9 Adanya peraturan mengenai Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial di daerah
a. Perda 100
Peraturan yang terkait dengan upaya peningkatan kesejahteraan sosial bagi Pemerlu
b. Perkada Pelayanan Kesejahteraan Sosial yang diinisiasi oleh pemerintah daerah. 50
c. Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya layanan pengaduan terkait permasalahan sosial
Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan menindaklanjuti

informasi berupa pengaduan, keluhan, dan/atau pertanyaan yang disampaikan oleh
masyarakat kepada dinas sosial daerah Kabupaten/Kota dan/atau Pusat
Kesejahteraan Sosial mengenai pemenuhan kebutuhan dasar
a. Ada dan seluruh pengaduan ditindak lanjuti (Permensos 9 Tahun 2018 Tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar pada Standar 100
Pelayanan Minimal Bidang Sosial di Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota)
b. Ada dan sebagian pengaduan ditindak lanjuti 50
c. Ada dan pengaduan tidak ditindak lanjuti 25
d. Tidak ada unit layanan pengaduan 0
11 Adanya kebijakan/program peningkatan kesejahteraan sosial dalam Rencana
Pembangunan jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada, terealisasi seluruhnya Terdapat Kebijakan Peningkatan Kesejahteraan Sosial yang mencangkup Rehabilitasi 100
Sosial, Perlindungan dan Jaminan Sosial serta Pemberdayaan Sosial yang terdapat
b. Ada, terealisasi sebagian dalam dokumen perencanaan daerah (RPJMD/Renstra) 50
c. Ada, tidak terealisasi 25
d. Tidak ada 0
12 Keberadaan peran Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) yang memberikan
penanganan kepada pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang berbadan
hukum/ terdaftar di dinas sosial
a. Ada, aktif seluruhnya 100
Jumlah Lembaga Kesejahateraan Sosial yang terakreditasi yang memberikan
b. Ada, aktif sebagian pelayanan kesejahteraan sosial di daerah kabupaten/kota 50
c. Ada, tidak aktif 25
d. Tidak ada PPKS 0
Bagi Kabupaten/Kota yang tidak memiliki Komunitas Adat Terpencil (KAT), maka indikator nomor 13 - 14 tidak menjadi bilangan pembagi dalam perhitungan nilai tatanan.
13 Adanya program pemberdayaan sosial bagi masyarakat komunitas adat terpencil
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi seluruhnya 100
Serangkaian program bagi warga KAT yang dimaksudkan untuk mengembangkan
kemandirian agar mampu memenuhi kebutuhan dasarnya
13
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi
Serangkaian program bagi warga KAT yang dimaksudkan untuk mengembangkan
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50
kemandirian agar mampu memenuhi kebutuhan dasarnya
c. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 25
d. Tidak ada 0
14
Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga
sosial/yayasan yang aktif melaksanakan pemberdayaan
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi Terdapat penggiat komunitas adat terpencil baik individu/kelompok/lembaga 100
sosial/yayasan yang melaksanakan pemberdayaan bagi warga KAT
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
15
Adanya regulasi daerah tentang penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100

regulasi daerah yang memuat mekanisme perlindungan anak berupa pencegahan dan
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah respon cepat penanganan kekerasan pada anak 50
c. Dituangkan dalam Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada regulasi 0
16 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi seluruhnya 100

Kegiatan penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
b. Ada dalam RPJMD dan terealisasi sebagian tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD 50
c. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 25
d. Tidak ada dalam RPJMD 0
17 Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
Upaya pencegahan perkawinan anak, antara lain:
a. Sistem pengaduan dan pendampingan
b. Bantuan pendidikan bagi anak dari keluarga rentan
c. Pelatihan keterampilan untuk semua anak
d. Pencegahan Putus Sekolah/Wajib belajar 12 tahun (termasuk bagi anak yang
memerlukan
perlindungan khusus)
a. Ada 5 upaya e. Bantuan modal usaha kepada keluarga rentan 100
b. Ada 3 - 4 upaya f. Kampanye/sosialisasi/penyuluhan 50
g. Edukasi Kesehatan Reproduksi
c. Ada 1 - 2 upaya h. Pengasuhan Remaja 25
d. Tidak ada upaya 0
18 Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan
Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada
anak, perempuan dan lansia Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan khusus, dan
masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia melalui UPTD PPA/P2TP2A.
Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi c. pengelolaan kasus; 100
d. penampungan sementara;
b. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
e. mediasi;
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h. komunikasi dan i. 25
informasi serta pelayanan yang komperehensif
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan khusus, dan
masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia melalui UPTD PPA/P2TP2A.
Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL e. mediasi; DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT Link Data Dukung Catatan Kab/Kota Nilai Verifikasi oleh Provinsi
f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h. komunikasi dan i.
informasi serta pelayanan yang komperehensif
d. Tidak ada 0
19 Adanya penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik
secara individu/kelompok
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100
Daerah memiliki penggiat penanganan kasus kekerasan terhadap anak, perempuan
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi dan lansia baik secara individu/kelompok 50
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE (MEMILIKI KAT) 0.00%
PERSENTASE (TIDAK MEMILIKI KAT) 0.00%
TOTAL SKALA MEMILIKI KAT 1900
TOTAL SKALA TIDAK MEMILIKI KAT 1700
POKOK : 6
PENDUKUNG : 13
Catatan oleh Provinsi Nilai Verifikasi oleh Pusat
Capaian
Capaian
tatanan.
Capaian
Capaian
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI Link Data Dukung Catatan Kab/Kota

1 Adanya kebijakan dan regulasi penanggulangan bencana di daerah
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala Dinas terkait

Penyelenggaraan penanggulangan bencana di daerah termasuk di dalamnya
adalah pemenuhan standar pelayanan minimal sub urusan bencana
a. Ada kebijakan dan regulasi (Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala (Permendagri 101/2018), kelembagaan penyelenggara penanggulangan
bencana, MoU dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan penanggulangan 100
Dinas/MoU/SOP)
bencana (misal: Univeristas, LSM, NGO, dll), SOP Mekanisme Koordinasi
Penanggulangan Bencana, dll.
b. Tidak ada kebijakan dan regulasi 0
2 Upaya penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan

daerah (RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Renja PD)
RPJMD/RKPD/Renstra PD/Renja PD yang mendukung penanggulangan

bencana meliputi:
a. gambaran umum kondisi daerah khususnya dikaitkan dengan
penyelenggaraan dan pencapaian Program dan Kegiatan, sub kegiatan
Perangkat Daerah dalam pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
b. kerangka ekonomi dan keuangan daerah, khususnya dikaitkan dengan
besaran anggaran yang diperuntukkan bagi pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara;
c. sasaran dan prioritas pembangunan daerah, khususnya untuk memastikan
capaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara dalam rencana kerja
tahunan;
d. rencana kerja dan pendanaan daerah, khususnya dikaitkan dengan
Program, Kegiatan, sub kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah pendanaan yang disusun dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar 100
Warga Negara; dan
e. kinerja penyelenggaraan Pemerintah Daerah, khususnya dikaitkan dengan
Indikator Kinerja daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara.
b. Tidak ada 0
3 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah yang telah disahkan oleh Kepala
Daerah (Permendagri 101/2018) dan dilakukan kegiatan gladi Rencana kontingensi adalah dokumen yang disusun melalui proses
perencanaan, penanganan situasi bencana, dalam keadaan tidak menentu,
dengan skenario tujuan yang disepekati, tindakan teknis dan tindakan
manajerial dan pengarahan potensi yang disetujui bersama untuk mencegah,
dan atau menanggulangi lebih baik dan ditetapkan secara formal. Gladi lapang
kesiapsiagaan adalah latihan koordinasi, komunikasi dan evakuasi dengan
a. Minimal 1 dokumen (bencana alam/bencana non alam/bencana sosial) dalam melibatkan seluruh pemangku kepentingan (pemerintah dan masyarakat
umum). Seluruh pihak yang terlibat mensimulasikan situasi bencana 100
satu tahun dan dilakukan kegiatan gladi
sesungguhnya menggunakan skenario bencana yang dibuat mendekati atau
b. Tidak ada sesuai kondisi nyata. 0
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA DEFINISI OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
4 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai potensi ancaman bencana

wilayahnya (EWS longsor, EWS banjir, EWS tsunami, SKDR sebagai sistem
pemantauan perkembangan trend suatu penyakit menular yang potensial Peringatan dini adalah serangkaian kegiatan pemberian peringatan sesegera
KLB/wabah dari waktu ke waktu, EWS Karlahut, EWS Bencana Nuklir, Biologi, mungkin kepada masyarakat tentang kemungkinan terjadinya bencana pada
Kimia, dll) suatu tempat oleh lembaga yang berwenang (UU no 24 Tahun 2007)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
5 Respons Cepat darurat bencana alam/non alam/sosial
Persentase kecepatan respon kurang dari 24 jam untuk setiap laporan/deteksi

dini/status darurat bencana. Respon dapat berupa Investigasi/penyelidikan
epidemiologi terpadu/ wabah (zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risik,
penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan, pengepakan,
pengiriman dan pengujian spesimen serta konfirmasi laboratorium. Dapat juga
berupa penyediaan dokumen kaji cepat, diseminasi informasi EWS kepada
masyarakat dan penetapan status darurat bencana; koordinasi teknis
a. Capaian persentase Respons Alert ≥ 90% pelaksanaan lapangan dalam penanganan darurat bencana (aktivasi posko 100
tanggap darurat),; koordinasi pembagian zona/wilayah pencarian, pertolongan
dan evakuasi korban bencana,; Operasional penyelamatan melalui pencarian,
pertolongan dan evakuasi korban bencana.
b. Capaian persentase Respons Alert < 90% 0
6 Adanya persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah
rawan bencana
Logistik adalah sesuatu yang berwujud dan dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan dasar hidup manusia yang terdiri dari atas sandang, pangan dan
papan atau turunannya. Termasuk dalam kategori logistik adalah barang habis
a. Ada, logistik cukup pakai atau dikonsumsi, misalnya sembako (sembilan bahan pokok), obat, 100
pakaian dan kelengkapannya, air, jas tidur dan sebagainya (perka BNPB 04
tahun 2009)
Perka BNPB 23 tahun 2014 Tentang Standarisasi Logistik Penanggulangan
Bencana ->Persediaan logistik minimal adalah persediaan logistik untuk
kebutuhan keadaan darurat bencana pada kurun waktu 72 jam pertama sejak
b. Ada, logistik kurang keadaan darurat bencana ditetapkan. 50
Rumus Perhitungan: Jumlah Penduduk x Prosentase x Hari =
Jumlah Persediaan Minimum (Buffer Stock) dengan prosentase 1% (asumsi
penduduk korban bencana).
c. Tidak ada 0
7 Adanya peta rawan bencana daerah yang dituangkan dalam dokumen resmi
berupa Kajian risiko bencana (KRB)
Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

a. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB dan tersosialisasikan secara rutin gambaran menyeluruh terhadap risiko bencana suatu daerah dengan 100
menganalisis tingkat bahaya, tingkat kerugian, dan kapasitas daerah dalam
bentuk tertulis dan peta.
7
Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA gambaran menyeluruh terhadap risiko
DEFINISI bencana suatu daerah dengan
OPERASIONAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI Link Data Dukung Catatan Kab/Kota
menganalisis tingkat bahaya, tingkat kerugian, dan kapasitas daerah dalam
b. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB bentuk tertulis dan peta. 50
c. Ada, namun tidak terdokumentasikan dalam bentuk KRB 25
d. Tidak ada 0
8 Persentase wilayah tangguh bencana (Destana/Kampung Siaga Bencana) yang
aktif melakukan upaya pengelolaan risiko bencana di daerah rawan bencana.
a. ≥ 51% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 100
Persentase wilayah yang aktif melakukan upaya kesiapsiagaan bencana
b. 25 - 50% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko (dibuktikan dengan adanya kegiatan yang terkait dengan
mitigasi/kesiapsiagaan bencana). 50
bencana
c. < 25 % wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 25
d. tidak ada wilayah yang aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 0
9 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait

dan masyarakat
Permendagri 101/2018 lampiran mulai halaman 15 : Komunikasi, informasi,
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua dan edukasi rawan bencana dapat melalui sosialisasi tatap muka dengan 100
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian penduduk di daerah rawan bencana/sosialisasi melalui media sosial dan 50
wahana multimedia/penyediaan dan pemasangan papan informasi publik.
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya
pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan bencana di Kawasan
Rawan Bencana (KRB)
Kabupaten/Kota yang membentuk Forum Pengurangan Risiko Bencana
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan 100
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB) 50
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada 0
11 Adanya kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan
kawasan Rawan Bencana (KRB) dalam upaya penanggulangan bencana
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua Perjanjian kerjasama bertujuan untuk mensinergikan penyelenggaraan 100
penanggulangan bencana secara terpadu, sistematis, cepat, tepat, akurat,
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian terkoordinasi pada tahapan pra bencana, saat bencana, dan pasca bencana. 50
c. Ada, tidak memiliki rencana kerja, dan terealisasi sebagian 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 0
PERSENTASE 0.00%
TOTAL SKALA 1100
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TAHUN 2023
(Data Umum)
1 Provinsi : JAWA TENGAH
2 Kabupaten/kota : BANYUMAS
3 Nama forum : BANYUMAS SEHAT
4 Nama ketua forum : Hj. ERNA SULISTYOWATI HUSEIN
Rumah Dinas Bupati Banyumas

5 Alamat :
Jl. Kabupaten No.1, Purwokerto, Sokanegara, Kec. Purwokerto Tim.,
Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53115
6 Nama Walikota/Bupati : Ir. ACHMAD HUSEIN
Rumah Dinas Bupati Banyumas

7 Alamat kantor :
Jl. Kabupaten No.1, Purwokerto, Sokanegara, Kec. Purwokerto Tim.,
Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53115
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
NO TATANAN NO INDIKATOR
PEMERINTAH
1 Jumlah Kematian Ibu
2 Jumlah Kematian Neonatus
3 Persentase Balita Stunting (TB/U)
4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)
Persentase merokok penduduk usia 10-18

5
tahun
6 Angka kesakitan Dengue
Persentase pangan segar yang memenuhi

7
syarat keamanan pangan
Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan

GERMAS dengan kriteria : memiliki kebijakan
8 GERMAS dan melaksanakan penggerakan
masyarakat dalam mendukung 5 klaster
GERMAS minimal 3 kali dalam setahun
Persentase penderita Diabetes Melitus (DM)

9 yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Persentase penderita Hipertensi yang

10 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa
11 Berat yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar
Persentase orang dengan HIV (ODHIV ) baru

12 ditemukan yang mendapatkan pengobatan
ARV
TATANAN 13 Kabupaten/Kota yang telah eliminasi malaria

KEHIDUPAN
1
MASYARAKAT SEHAT Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat
14
MANDIRI Pertama terakreditasi
Rasio ketersediaan tempat tidur rumah sakit

15
terhadap jumlah penduduk yang dilayani
Rasio puskesmas terhadap jumlah penduduk

16
yang dilayani
Persentase Imunisasi Dasar Lengkap pada
17
bayi usia 0-11 bulan
Persentase Puskesmas yang
18 menyelenggarakan pelayanan kesehatan
remaja
Persentase puskesmas yang

19 menyelenggarakan pelayanan kesehatan
SANTUN LANSIA
20 Persentase ibu hamil KEK
21 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah
Persentase Puskesmas yang melaksanakan

22 pelayanan kesehatan lingkungan dan
ditindaklanjuti
Capaian target Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi
23
TPP
Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola
24
limbah medis sesuai standar
25 Indikator Kecacingan
Persentase Puskesmas yang melaksanakan

26
deteksi dini penyalahgunaan Napza
27 Persentase posyandu aktif di Kabupaten/Kota
Persentase deteksi dini di Posbindu setiap

28
bulan
1 Nilai Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH)
2 Akses Air Minum Aman di Kabupaten/Kota
Rumah tangga memiliki akses air limbah

3
domestik aman
Capaian Pengelolaan Sampah di
4
Kabupaten/Kota
Luas kawasan permukiman kumuh Capaian

5
penanganan daerah kumuh Kabupaten/Kota
Persentase rumah ibadat yang menerapkan

6
Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Persentase taman bermain yang menerapkan
7
Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Persentase rumah ibadat yang dilakukan
8
inspeksi kesehatan lingkungan
Adanya regulasi pelaksanaan program
9
pengendalian pencemaran kualitas udara
10 Pelaksanaan car free day

Kampanye wajib tanam pohon bagi
masyarakat yang dilakukan secara terencana
11 dan bersinergi, baik melalui Surat edaran/Surat
Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/ media
cetak/ atau elektronik
Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan sungai

12
dan keterlibatan masyarakat
Adanya Tim Koordinasi yang menangani
13 Pengelolaan Sumber Daya Air di tingkat
Kabupaten/Kota
Adanya Penyelenggara SPAM

14 (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS/Swa
sta) dan memiliki dokumen RISPAM
Akses terhadap air minum yang layak melalui

15 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) jaringan
perpipaan dan non perpipaan
Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah

Domestik (ALD) (Perda dan/atau Perkada
terkait Pengelolaan ALD ) dan Dokumen
16
Perencanaan Sistem Pengelolaan ALD
(Strategi Sanitasi Perkotaan dan/atau Rencana
Induk Sistem Pengelolaan ALD)
TATANAN
2 PERMUKIMAN DAN Adanya Pemisahan Peran Operator dan
FASILITAS UMUM 17 Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Air
Limbah Domestik (ALD)
Terdapat Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja

18 (IPLT), dengan layanan penyedotan lumpur
tinja serta truk tinja yang beroperasi
Perencanaan drainase memperhatikan konsep
Eco-Drain yang sesuai dengan karateristik
19
wilayah (mengunakan sumur resapan, Biopori,
Kolam Retensi dll)
Adanya regulasi/kebijakan terkait persampahan

(Perda atau Perkada) dan Dokumen
20 Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah
(Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota dan/atau
Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah)
Adanya pelaksanaan pemilahan sampah oleh

kelompok masyarakat dan program
pengelolaan sampah tingkat desa yang
meliputi pemrosesan awal di tingkat rumah
tangga sebelum diangkut ke TPS, adanya
21
upaya pengolahan sampah organik menjadi
kompos, memfungsikan TPS menjadi tempat
daur ulang sampah rumah tangga, dan
pengangkutan sampah dari TPS ke TPA
secara rutin
Persentase infrastruktur pengolahan sampah

berbasis masyarakat (TPS 3R dan/atau bank
22 sampah) terbangun serta sarana
pengangkutan sampah sesuai standar dan
beroperasi
Adanya penutupan sampah secara berkala dan

tempat pemrosesan akhir sampah (TPA)
23
dilengkapi dengan Instalasi Pengolahan Lindi
(IPL) di TPA
Persentase korban kebakaran atau terdampak

24 kebakaran yang mendapatkan pelayanan
penyelamatan dan evakuasi kebakaran
Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan
25 pertamanan yang ramah anak, ramah lansia
dan ramah difable
Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah

B3 dan depo / tempat pengumpulan limbah B3
26
yang memenuhi syarat di tingkat
Kabupaten/Kota
Keberadaan regulasi daerah tentang

1 pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Keberadaan program Usaha Kesehatan

Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam
2
perencanaan daerah (RPJMD, RKPD, Renstra
PD dan Renja PD)
Persentase Sekolah/Madrasah/Pondok
3 Pesantren yang menerapkan Satuan
Pendidikan Ramah Anak
Persentase sekolah/madrasah yang minimal

4 mencapai stratifikasi standar Usaha Kesehatan
Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di

5 satuan pendidikan usia dini, dasar dan
menengah
TATANAN SATUAN
3
PENDIDIKAN Persentase Sekolah/Madrasah yang telah
6 dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL)
Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat

7
Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan
Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki
8 tim pelaksana UKS/M dibuktikan dengan SK,
Rencana Kerja dan Realisasi
Persentase sekolah/madrasah yang

9
melakukan pengawasan internal
Presentase Sekolah/Madrasah yang

10
menerapkan Adiwiyata
Presentase Sekolah/Madrasah yang

11 menyelenggarakan promosi kesehatan dan
penjaringan kesehatan
1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
Adanya regulasi penanganan Pedagang Kaki

2
Lima (PKL)
3 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
Persentase pasar yang menerapkan

4
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Persentase pasar yang memiliki Pokja/

5 Paguyuban/ Pengurus/ nama lainnya dan aktif
(memiliki rencana kerja dan terealisasi)
Persentase pasar yang melakukan

6
pengawasan internal
Persentase pasar yang dilakukan Komunikasi,

4 TATANAN PASAR 7 Informasi dan Edukasi (KIE) kesehatan
masyarakat kepada masyarakat pasar
Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang

8
ASI
4 TATANAN PASAR
Persentase pasar yang menjual daging

9 berasal dari RPH/distributor yang memiliki
Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
Persentase pasar yang menjual daging

unggas berasal dari Rumah Potong Ayam
10
(RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang
memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)

11 pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R
(reduce, reuse, dan recyle)
12
pengelolaan air limbah
Keberadaan regulasi daerah tentang
1
Pariwisata Sehat
Rencana Induk Pembangunan Pariwisata

2 Daerah (RIPPARDA) masuk dalam dokumen
perencanaan daerah (RPJMD/Renstra/RKPD)
Jumlah Daya Tarik Wisata (DTW) yang

3 mengimplementasi kawasan tanpa rokok
(KTR)
Persentase sarana akomodasi pariwisata yang
4
laik sehat
Persentase restoran yang laik hygiene sanitasi
5
(SLHS)
Keberadaan Daya Tarik Wisata (DTW) yang

menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
6
atau bekerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat
Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang

TATANAN 7
5 memenuhi syarat kesehatan
PARIWISATA
TATANAN
5
PARIWISATA
8
ramah difabel
Daya Tarik Wisata (DTW) menyediakan
9
asuransi keselamatan bagi wisatawan
10
menerapkan K3
Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan
11 (Polisi Pariwisata, Satpam/ Masyarakat yang
ditunjuk)
Keberadaan rencana kerja dan implementasi

12 program pengembangan Kelompok Sadar
Wisata (Pokdarwis, Bumdes
Persentase Tempat Pengolahan Pangan (TPP)

Non Sertifikat Laik higiene Sanitasi (SLHS)
13
yang dilakukan pembinaan/pengawasan
dengan pemberian label
Adanya regulasi terkait penyediaan layanan

transportasi jalan, kawasan tertib lalu lintas,
1
sistem manajemen keselamatan lalu lintas dan
angkutan jalan
2 Persentase kendaraan umum yang laik jalan
Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat

3
kecelakaan dalam 2 tahun terakhir
Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di
4
Terminal
Keberadaan sistem layanan pertolongan
5
kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
Adanya program atau kegiatan pemeriksaan
6 NAPZA atau narkoba terhadap pengemudi
yang dilakukan
TATANAN
TRANSPORTASI DAN
6
7 Terminal yang memenuhi syarat kesehatan
TATANAN
Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu
TRANSPORTASI DAN 8
6 lintas
TERTIB LALU LINTAS
JALAN Persentase halte yang berfungsi dari jumlah
9
eksisting
Persentase angkutan umum yang memiliki
10
BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
Persentase perusahaan angkutan yang telah
11 membuat dan melaporkan Sistem manajemen
keselamatan
Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki (trotoar)
12 bagi masyarakat umum dan penyandang
disabilitas
13 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
14 Adanya zona selamat sekolah
Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan

15
berlalu lintas dan keselamatan jalan
Pengawasan dan penindakan terhadap emisi
16
gas buang kendaraan
Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan
1 (contoh KTR, K3, dll) di Kawasan Perkantoran,
Perindustrian (IKM) dan UMKM
Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan

keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran,
2 Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam
dokumen perencanaan pembangunan daerah
(RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Persentase kantor yang menerapkan Kawasan

3
Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah Industri kecil dan menengah sehat
4 (menyelenggarakan program Kesehatan
Keselamatan Kerja/K3)
Persentase puskesmas yang memberikan

pelayanan kesehatan dan kesehatan kerja
5 pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos
Upaya Kesehatan Kerja (UKK) atau tanpa
memiliki Pos UKK
Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat

6
industri dalam setahun terakhir
Persentase perusahaan menyampaikan

TATANAN laporan Rencana Pengelolaan Lingkungan
7 PERKANTORAN DAN (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan
7
PERINDUSTRIAN (RPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara
berkala 6 bulan sekali
Persentase industri/ UMKM yang dilakukan

pengawasan dan pembinaan bidang
8
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu)
minimal sekali dalam setahun
Persentase Industri Kecil dan Menengah yang

melakukan pemanfaatan kembali material dan
9
sumber daya yang digunakan melalui konsep
4R
Kab/Kota memiliki RPIK (Rencana

10
Pembangunan Industri Kab/Kota)
Persentase kantor yang telah memfasilitasi

11
pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
Angka kecelakaan kerja di perkantoran
12
setahun terakhir
13 Persentase kantor yang memiliki ruang ASI

Persentase UMKM sektor makanan, minuman,
industri pengolahan yang memiliki Sertifikat
14
Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT,
MD BPOM/Izin Edar
1 Angka Kemiskinan
Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu

kesejahteraan sosial (DTKS) untuk diusulkan
2
ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan
Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin
Monitoring dan evaluasi program jaminan

3
sosial yang dilakukan daerah
4 Angka Kriminalitas
Prevalensi kekerasan terhadap perempuan

5
dan anak
Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan
6
layanan SPM Bidang Sosial
Persentase pemerlu pelayanan kesejahteraan

sosial (PPKS) yang memperoleh program
7
perlindungan dan jaminan sosial, rehabilitasi
sosial dan pemberdayaan sosial
Adanya Tim Koordinasi Penanggulangan

8 Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos
Pangan dll.
Adanya peraturan mengenai Penyelenggaraan

9
Kesejahteraan Sosial di daerah
Adanya layanan pengaduan terkait

10
permasalahan sosial
TATANAN
8 PERLINDUNGAN
Adanya kebijakan/program peningkatan
kesejahteraan sosial dalam Rencana
11
Pembangunan jangka Menengah
TATANAN Daerah/RPJMD
8 PERLINDUNGAN
SOSIAL
Keberadaan peran Lembaga Kesejahteraan
Sosial (LKS) yang memberikan penanganan
12 kepada pemerlu pelayanan kesejahteraan
sosial (PPKS) yang berbadan hukum/ terdaftar
di dinas sosial
Adanya program pemberdayaan sosial bagi

13
masyarakat komunitas adat terpencil
Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik

secara individu/kelompok/lembaga
14
sosial/yayasan yang aktif melaksanakan
pemberdayaan
Adanya regulasi daerah tentang penanganan

15
kekerasan anak, perempuan dan lansia
Adanya penyelenggaraan penanganan

kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam
16
Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah/RPJMD
Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan

17
angka perkawinan pada usia anak
Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan

dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
18 Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam
penanganan kekerasan pada anak, perempuan
dan lansia
Adanya penggiat penanganan kekerasan
19 terhadap anak, perempuan dan lansia baik
secara individu/kelompok
Adanya kebijakan dan regulasi

1
penanggulangan bencana di daerah
Upaya penanggulangan bencana masuk ke

2 dalam dokumen perencanaan daerah
(RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Renja PD)
Memiliki rencana kontingensi bencana daerah

yang telah disahkan oleh Kepala Daerah
3
(Permendagri 101/2018) dan dilakukan
kegiatan gladi
Adanya sistem peringatan dini terintegrasi

sesuai potensi ancaman bencana wilayahnya
(EWS longsor, EWS banjir, EWS tsunami,
SKDR sebagai sistem pemantauan
4
perkembangan trend suatu penyakit menular
yang potensial KLB/wabah dari waktu ke
waktu, EWS Karlahut, EWS Bencana Nuklir,
Biologi, Kimia, dll)
Respons Cepat darurat bencana alam/non

5
alam/sosial
TATANAN
PENCEGAHAN DAN Adanya persediaan logistik yang mencukupi di
9 6
PENANGANAN masing-masing klaster daerah rawan bencana
BENCANA
Adanya peta rawan bencana daerah yang
7 dituangkan dalam dokumen resmi berupa
Kajian risiko bencana (KRB)
Persentase wilayah tangguh bencana
(Destana/Kampung Siaga Bencana) yang aktif
8
melakukan upaya pengelolaan risiko bencana
di daerah rawan bencana.
Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan

9
dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
Adanya Forum Pengurangan Risiko Bencana

(FPRB) sebagai upaya pemberdayaan
10
masyarakat dalam penanggulangan bencana di
Kawasan Rawan Bencana (KRB)
Adanya kerjasama dengan pemerintah daerah

lain yang berbatasan dengan kawasan Rawan
11
Bencana (KRB) dalam upaya penanggulangan
bencana
KEGIATAN YANG NAMA KECAMATAN NAMA DESA
DILAKSANAKAN OLEH
MASYARAKAT DAN FORUM
2021 2022 2021 2022
KET
INSTRUMEN PENILAIAN
(Kelembagaan)
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
A FORUM KABUPATEN/KOTA
Sekretariat
1 Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display
data
Legal Aspek
2
Adanya Forum dengan SK
Rencana kerja/kegiatan forum

3 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik.
Kegiatan forum (khusus forum)

4 Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
Keaktifan anggota
5
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Sumber Dana kegiatan forum

6
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)
B TIM PEMBINA
Legal Aspek
7
Adanya Tim Pembina dengan SK
Keaktifan anggota
8
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan pembinaan

9 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Pelaksanaan pembinaan
10 Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan
C FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN
Legal Aspek
11
Adanya Forkom dengan SK
Aktifitas anggota
12
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
13 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Kegiatan forum komunikasi

14
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
14 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti-

bukti
Sumber dana kegiatan forum komunikasi

15
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)
D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
16
Adanya Pokja dengan SK
Aktifitas Pokja desa/kelurahan

17
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
18 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Kegiatan pokja
19 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa,
disertai bukti-bukti
Sumber dana kegiatan Pokja

20 Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber
lain (dengan bukti)
REKAPITULASI HASIL BEDAH DOKUMEN KKS TAHUN 2021
TATANAN-1 TATANAN-2 TATANAN-3

No PROVINSI KABUPATEN/KOTA
TOTAL TOTAL TOTAL

% %
NILAI NILAI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 JAWA TENGAH BANYUMAS 2,400 0.86 - 0.00 -

NILAI DOKUMEN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TATANAN-3 TATANAN-4 TATANAN-5 TATANAN-6 TATANAN-7 TATANAN-8
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

% % % % %
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
0.00 - 0.00 0 0.00% 1,500 0.94 - 0.00% 0

TATANAN-8 TATANAN-9
RATA-RATA KRITERIA
NILAI
PERSEN KEPUTUSAN AKHIR
TOTAL DOKUMEN
% % TOTAL NILAI
NILAI KKS (MS/TMS)
(19) (20) (21) (22) (23) (24)
0 0 0.00% 0.20 TIDAK LOLOS

(SA) Lengkap - Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(SA) Lengkap - Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42

b. tetap atau meningkat 0

Jumlah Kematian Neonatus

a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100

Adalah Persentase anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi

a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100

b. tidak mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 0

4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang

a. > 20% Puskesmas 100

NILAI SELF- Catatan

a. ≥ 80% 100

a. Ada dan terdokumentasi 100

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten Kota 25

d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat sedikit yang 0

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

a. > 80% desa/kelurahan 100

d. Tidak ada Tim Pembina 0

PermenLHK Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang

A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)

Tersedianya regulasi daerah tentang pasar sehat dengan satuan

Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di Lokasi Pasar Rakyat

a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100

NO TATANAN PASAR DEFINISIKomunikasi,

12 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah

Rencana induk kepariwisataan nasional menjadi acuan bagi pemerintah daerah

a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100

Kemenkes : Permenkes 14/2021

a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

a. ≥ 75% Permenkes 14/2021 100

dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres

Kawasan Tanpa Rokok di Terminal

Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang

Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,

Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018

c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25

NILAI SELF- Nilai Verifikasi oleh

Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.

NILAI SELF- Nilai Verifikasi oleh

a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir

a. Tidak ada pencemaran lingkungan 100

d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0

7 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan

Jumlah IKM yang melakukanDEFINISI

a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100

a. Tidak ada kecelakaan kerja 100

*Rekomendasi Peningkatan Capaian Nilai Verifikasi oleh Pusat

A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)

Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia Terlantar, Gelandangan

(Permensos 9 Tahun 2018 dan Permengdari 59 Tahun 2021 Tentang Penerapan

Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena suatu hambatan,

Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan menindaklanjuti