PEMUTAKHIRAN, VERIFIKASI DAN

VALIDASI DATA KELUARGA

BERISIKO STUNTING
Orientasi Tim Pendamping Keluarga
Tahun 2024
OUTLINE
1. Mekanisme Verval

2. Jenis Formulir
3. Petunjuk Pengisian
Formulir

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kependudukan dan Keluarga Berencana

1.
Mekanisme
Verval

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kependudukan dan Keluarga Berencana

 Sasaran Verifikasi dan Validasi Keluarga Berisiko Stunting

KELUARGA SASARAN PADA KELUARGA SASARAN YANG DILAKUKAN

FORMULIR KELUARGA BERISIKO VERVAL
STUNTING

1. PUS 1. PUS  (HANYA KELUARGA BARU)

2. PUS HAMIL 2. IBU HAMIL
3. KELUARGA PUNYA ANAK 0 - 23 3. KELUARGA PUNYA ANAK 0 - 23 BULAN
BULAN 4. KELUARGA PUNYA ANAK 24 - 59
4. KELUARGA PUNYA ANAK 24 - 59 BULAN
BULAN
sasaran PUS yang bukan keluarga baru/tidak hamil/tidak
memiliki anak usia 0-23 bulan/tidak memiliki anak usia
24-59 bulan tidak dilakukan verifikasi;
namun tetap menjadi sasaran pendampingan jika masuk
dalam kategori keluarga berisiko stunting.
 Mekanisme Verifikasi dan Validasi Keluarga Berisiko Stunting

Identifikasi Sasaran Update Data Sasaran Pengolahan Data

1 • Keluarga sasaran verval ADA pada cetak output Metode Formulir

• Mengidentifikasi seluruh sasaran
Verval menggunakan Form
R/I/KRS/ dan daftar keluarga pada
aplikasi
• Cetak Output dan daftar keluarga
pada aplikasi berisi seluruh keluarga
sasaran dan hasil penapisan faktor
risiko stunting berdasarkan data
hasil Pemutakhiran, Verifikasi dan
Validasi Keluarga Berisiko Stunting
2023
2 • Keluarga sasaran verval namun TIDAK ADA
Perbaikan (R/I/KRS) atau aplikasi web
• Lakukan VERVAL
Data • Perbaiki/update data dengan kondisi terkini
Input data hasil kunjungan rumah
ke rumah (R/I/KRS) pada aplikasi
web oleh operator data
CONTOH :
 keluarga yang awalnya memiliki anak 0-23 bulan
namun saat ini badutanya sudah berusia lebih dari
23 bulan
 PUS yang pada Pendataan Keluarga dan Metode Smartphone
Pemutakhirannya terdata hamil namun sekarang
sudah melahirkan. Input data kunjungan rumah ke
rumah langsung di aplikasi web
/aplikasi android melalui
handphone TPK
Tambah pada cetak output (R/I/KRS) atau aplikasi web
Data Baru • Lakukan VERVAL
• TAMBAH DATA BARU

Lakukan Verval KRS CONTOH :

sekaligus melakukan  Keluarga pindah ke wilayah tsb dan berencana menetap min
12 bulan.
pendampingan KIE kepada  Keluarga belum terdata di Pendataan Keluarga dan
keluarga sasaran Pemutakhirannya serta Permutakhiran Verval KRS 2023
No Nama Provinsi
Jumlah Persentase
1 RIAU 255 100.0 0 255
2 JAMBI 247 100.0 0 247
3 LAMPUNG 435 100.0 0 435
4 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 177 100.0 0 177
5
6
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
100%
1348
122
100.0
100.0
0
0
1348
122
7 BANTEN smartphone
230 100.0 0 230
8 BALI 364 100.0 0 364
9 NUSA TENGGARA BARAT 344 100.0 0 344
10 SULAWESI SELATAN 535 100.0 0 535
11 GORONTALO 137 100.0 0 137
12
13
SULAWESI BARAT
JAWA TIMUR
119
1186
99.2
99.2
Pemetaan Wilayah yang
1
10
120
1196
14
15
16
JAWA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA BARAT
707
436
416
97.5
96.7
95.9
Menggunakan
18
15
18
Metode
725
451
434
17
18
SUMATERA UTARA
BENGKULU
796
278
95.2
93.3 Formulir dan Smartphone
40
20
836
298
19 ACEH 760 93.1 56 816
20 KALIMANTAN BARAT 241 86.4 38 279
21 KEPULAUAN RIAU 114 79.7 29 143
22 KALIMANTAN SELATAN 227 76.2 71 298
23 KALIMANTAN TIMUR Metode Kombinasi
122 71.8 48 170
24
25
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
smartphone dan
210
336
67.1
66.5
103
169
313
505
26 SULAWESI UTARA formulir
265 65.9 137 402
27 KALIMANTAN UTARA 49 55.1 40 89
28 MALUKU 113 54.1 96 209
29 KALIMANTAN TENGAH 124 52.8 111 235
30 PAPUA BARAT 179 50.3 177 356
31 MALUKU UTARA 96 43.8 123 219
32 PAPUA SELATAN 16 33.3 32 48
33 PAPUA 49 32.9 100 149
34 NUSA TENGGARA TIMUR 131 21.8 470 601
35 PAPUA TENGAH 33 12.5 230 263
36 PAPUA PEGUNUNGAN 30 11.5 232 262
11,227 82.5 2,384 13,611
Alur Pencatatan dan Pelaporan Verval Keluarga Berisiko Stunting

Pelaporan Online
Pelaporan Manual
Koordinasi

*) Catatan:
Jika sarana dan prasarana tidak terpenuhi (alat komunikasi
dan jaringan), pelaporan dilakukan secara berjenjang dari
Tim Pendamping Keluarga kepada TPPS Desa/Kelurahan

2 1. TPK melakukan entry data melalui aplikasi verval

KRS sehingga data langsung masuk ke server
pusat
1 2. TPK mendata menggunakan formulir selanjutnya
diserahkan kepada TPPS desa (PKB/PLKB) sebagai
operator KRS untuk selanjutnya di entry melalui
aplikasi Verval KRS
2.
Jenis-jenis
Formulir
Jenis Formulir Verifikasi
dan Validasi Keluarga
Berisiko Stunting
1. Form R/I/KRS Cetak Output
2. Form R/I/KRS Kosong
3. Form Kosong Individu
Anggota Keluarga
3 Formulir diatas akan tersedia hanya
untuk Lokus dengan metode formulir
Formulir R/I/KRS Cetak Output
Merupakan formulir cetak output berisi data by name keluarga sasaran dan
penapisan faktor risiko stunting berdasarkan hasil Pendataan Keluarga dan
Pemutakhiran serta Pemutakhiran Verval KRS tahun sebelumnya, yang
selanjutnya digunakan untuk kegiatan pemutakhiran, verifikasi dan validasi
data keluarga berisiko stunting sesuai dengan kondisi terkini.
Formulir R/I/KRS Kosong
Merupakan formulir kosong yang digunakan untuk kegiatan pemutakhiran,
verifikasi dan validasi data keluarga berisiko stunting sesuai dengan
kondisi terkini bagi keluarga yang belum terdata pada Pendataan Keluarga
dan Pemutakhiran serta Pemutakhiran Verval KRS tahun sebelumnya.
Formulir Kosong Individu Anggota Keluarga
Merupakan formulir kosong yang digunakan untuk mencatat data individu
anggota keluarga bagi Keluarga yang BELUM TERDATA pada Pendataan
Keluarga dan Pemutakhiran serta Pemutakhiran Verval KRS tahun sebelumnya
atau ADA perubahan/penambahan/ pengurangan anggota keluarga pada
Keluarga yang SUDAH TERDATA.
3.
Petunjuk Pengisian
Formulir
 ALUR BERFIKIR PENGISIAN
FORMULIR Catat perubahan pada :
ADA perubahan 1. Formulir R/I/KRS cetak
anggota keluarga Output
2. Formulir Kosong Individu
Keluarga ADA di
form R/I/KRS
TIDAK ADA Catat hasil verval pada :
perubahan 1. Formulir R/I/KRS cetak
Periksa apakah Keluarga anggota keluarga Output
ADA di dalam form
R/I/KRS Cetak Output

Keluarga Tambah keluarga baru pada :

TIDAK ADA di 1. Formulir R/I/KRS kosong
form R/I/KRS 2. Formulir Kosong Individu
FORM CETAK OUTPUT R/1/KRS

UPDATING/PERBAIKAN DATA KELUARGA SASARAN

 CEK STATUS KELUARGA
 TULIS HASIL VERVAL PADA KOLOM VERVAL
 FORM KOSONG R/1/KRS
SASARAN PENAPISAN

PUS
PUNYA ANAK PUS HAMIL FASILITAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT
JENIS
PUS 4 TERLALU KATEGORI KELUARGA
PENDAMPINGAN TANDA TANGAN
NAMA NAMA STATUS BERISIKO STUNTING PERINGKAT
NO KODE KELUARGA INDONESIA PUS YANG DITERIMA KELUARGA KETERANGAN
KEPALA KELUARGA ISTRI KELUARGA KELUARGA TIDAK BUKAN PESERTA KB KESEJAHTERAAN
KELUARGA TIDAK TERLALU MUDA (UMUR TERLALU TUA SASARAN
MEMPUNYAI SUMBER TERLALU DEKAT TERLALU BANYAK MODERN
0-23 BULAN 24 - 59 BULAN PUS HAMIL MEMPUNYAI JAMBAN ISTRI (UMUR ISTRI
USIA KEHAMILAN AIR MINUM UTAMA (< 2 TAHUN) (≥ 3 ANAK)
YANG LAYAK < 20 TAHUN) 35-40 TAHUN)
(DALAM MINGGU) YANG LAYAK

VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL VERVAL
VERVAL 24
23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24 23 24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PENAMBAHAN DATA KELUARGA SASARAN BARU

 CATAT KELUARGA BARU PADA FORM KOSONG R/I/KRS
 CATAT HASIL VERVAL PADA KOLOM VERVAL
 TULIS DATA ANGGOTA KELUARGA PADA FORM KOSONG INDIVIDU ANGGOTA
KELUARGA

NOMOR HUBUNGAN KODE

NAMA TANGGAL/ BULAN/
KODE KELUARGA INDONESIA ANGGOTA NIK JENIS KELAMIN DENGAN KEPALA IBU
TAHUN LAHIR
KELUARGA KELUARGA KANDUNG

1 2 3 4 5 6 7 8
FORM KOSONG
INDIVIDU
ANGGOTA
KELUARGA
Kode Jawaban Jenis Kelamin Kode Jawaban Hubungan dengan Kepala Keluarga
1 : La ki-la ki 1 : Kepa la Kelua rga 3 : Ana k
2 : Perempua n 2 : Istri 4 : La innya
ALUR BERFIKIR TATA CARA PENGISIAN FORMULIR
 FORM KOSONG INDIVIDU ANGGOTA
Diisi dengan KODE:
KELUARGA
(1) Kepala keluarga adalah suami atau duda atau janda, atau seseorang yang belum kawin, yang mengepalai suatu
keluarga.
Diisi dengan DUA (2) Istri adalah pasangan dari kepala keluarga.
DIGIT ANGKA (01, (3) Anak adalah anak kandung atau anak tiri atau anak angkat yang belum menikah, serta masih dalam
02, 03, 04,.. Dst) sesuai pengasuhan dan tanggung jawab kepala keluarga.
dengan jumlah anggota (4) Anggota keluarga lainnya dapat didata sebagai anggota keluarga hanya ketika memiliki hubungan
keluarga kekeluargaan, tidak memiliki orang tua kandung dan tidak kawin.

Tuliskan nomor anggota

keluarga yang menjadi
ibu kandung dari anak
(sesuai kolom 2)
02
2

• Diisi dengan Nomor Induk Diisi dengan jenis Diisi dengan DUA DIGIT ANGKA tanggal, DUA
• Diisi dengan angka 9 Diisi dengan nama
Kependudukan terdiri dari kelamin identitas DIGIT ANGKA bulan, dan EMPAT DIGIT ANGKA
sebanyak 3x bagi keluarga sesuai identitas
16 digit angka sesuai pada kependudukan tahun sesuai dengan administrasi kependudukan.
sasaran baru atau belum kependudukan Jika tidak tahu atau tidak memiliki identitas
Kartu Tanda Penduduk (KTP/SIM/Akte
terdata. (KTP/SIM/Akte kependudukan, maka:
(KTP)/Kartu Keluarga Lahir/Kartu
• Diisi dengan KKI bagi Lahir/Kartu  Tanyakan usia  tahun pendataan dikurangi
(KK)/Akta Lahir Keluarga/lainnya). usia
Keluarga yang sudah Keluarga/lainnya),
• Jika belum mempunyai Kode 1 untuk laki-  Tanggal diisi 01 (DEFAULT)
TERDATA tetapi terdapat bukan nama
NIK maka diisi angka 9 laki dan kode 2  Bulan diisi 07 (DEFAULT)
Perubahan/ Penambahan/ panggilan
sebanyak 16 kali untuk perempuan
Pengurangan anggota
keluarga
 FORM KOSONG INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA
Tulis semua anggota keluarga pada keluarga baru atau keluarga ada tetapi ada perubahan anggota keluarga

KELUARGA BARU

Beri penanda/baris pembatas untuk

memudahkan
KELUARGA ADA terdapat
perubahan dan penambahan
anggota keluarga

KELUARGA ADA terdapat

X pengurangan anggota
keluarga

Tandai anggota keluarga yang dihapus dari daftar

keluarga karena meninggal atau bercerai
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS
IDENTITAS
KELUARGA
Diisi dengan salah satu kode angka yang menunjukkan status keberadaan keluarga
sasaran pada saat verval dilakukan, yaitu:
1. Ada (jika keluarga terdata sebelumnya ditemukan dan ada pada wilayah
bersangkutan)
2. Pindah (jika keluarga terdata sebelumnya namun saat verval PINDAH beserta
SELURUH anggota keluarganya)
3. Seluruh anggota keluarga meninggal dunia
4. Tidak ditemukan (jika keluarga terdata sebelumnya namun teridentifikasi bukan
keluarga pada wilayah kerja TPK dan TIDAK DITEMUKAN saat verval)
5. Keluarga bercerai (jika keluarga terdata sebelumnya sebagai pasangan suami istri,
namun saat verval menjadi pasangan bercerai)
6. Keluarga baru (jika keluarga baru atau belum terdata pada PK dan Pemutakhiran
serta Pemutakhiran verval KRS tahun sebelumnya)

 Berisi angka yang menunjukan Kode Keluarga Indonesia yang
di-generate oleh system dan bersifat unik (hanya satu) untuk
setiap keluarga.
 Diisi dengan angka 9 sebanyak 3x bagi keluarga sasaran baru
atau belum terdata
 Berisi nama kepala keluarga dan istri (jika ada) yang telah terdata pada
PK dan Pemutakhiran serta Pemutakhiran verval KRS tahun sebelumnya
 Jika keluarga sasaran baru atau belum terdata, diisi dengan nama
kepala keluarga dan istri (jika ada) sesuai identifas kependudukan
(KTP/SIM/Akte Lahir/Kartu Keluarga/lainnya), bukan nama panggilan
CONTOH KASUS 1
Pada Verval KRS 2023 Pak Afriyanto tercatat memiliki istri
Form R/I/KRS Bernama Nurrobilla dan satu orang anak Bernama Rizki Eka. Pada
saat dikunjungi Verval KRS 2024 ternyata Pak afriyanto sudah
berpisah dengan istri dan menikah lagi dengan Nadya serta
dikaruniai seorang anak bernama Dwi Ratna.

1 Pilih kode (1) Ada

Form Individu Anggota Keluarga

Tambahkan data
Coret Nama
istri dan anak
Istri pada
pada form
daftar keluarga
kosong individu
yang lama
anggota keluarga
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS
KELUARGA
Kode jawaban sasaran pada kolom VERVAL diisi dengan:
SASARAN
V : keluarga terpenuhi kategori sasaran
X : keluarga tidak terpenuhi kategori sasaran

Diisi dengan tanda (V) jika keluarga tersebut ada istri berumur
15-49 tahun (PUS) atau tanda (X) jika istri berumur < 15 atau >
49 tahun (bukan PUS)

Jika kolom 11 berisi tanda (V) atau ada “PUS”, maka diisi dengan
tanda (V) jika ADA ibu “hamil” atau tanda (X) jika “tidak hamil”
atau “bukan PUS” (kolom 11 terisi tanda (X))

Diisi dengan tanda (V) jika keluarga tersebut memiliki Jika kolom 13 berisi tanda (V) atau ada “PUS
anak berusia 0-23 bulan atau tanda (X) jika tidak memiliki HAMIL”, maka diisi dengan ANGKA yang
anak berusia 0-23 bulan menunjukkan usia kehamilan dalam satuan minggu.
Usia kehamilan maksimal 48 minggu

Diisi dengan tanda (V) jika keluarga tersebut memiliki

anak berumur 24-59 bulan atau tanda (X) jika tidak
memiliki anak berumur 24-59 bulan
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS
PENAPISAN FAKTOR RISIKO

Kode jawaban penapisan PUS BUKAN PESERTA

KB MODERN pada kolom VERVAL diisi dengan
KODE ANGKA

Kode jawaban penapisan PUS 4 TERLALU pada

Kode jawaban penapisan FASILITAS kolom VERVAL diisi dengan:
LINGKUNGAN TIDAK SEHAT pada kolom V : keluarga terpenuhi variabel penapisan
VERVAL diisi dengan KODE ANGKA X : keluarga tidak terpenuhi variabel penapisan
- : bukan PUS
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS

PENAPISAN
FAKTOR LINGKUNGAN TIDAK
SEHAT

Diisi dengan salah satu KODE ANGKA yang

Diisi dengan salah satu KODE ANGKA yang
menunjukan sumber air minum utama yang
menunjukan fasilitas buang air besar atau jamban
digunakan oleh keluarga sasaran:
yang dimiliki dan digunakan oleh keluarga sasaran:
1. Air kemasan/isi ulang
1. Jamban milik sendiri dengan leher angsa dan
2. Ledeng/PAM
tangki septik/IPAL
3. Sumur bor/pompa
2. Jamban pada MCK komunal dengan leher
4. Sumur terlindung
angsa dan tangki septik/IPAL
5. Sumur tak terlindung
3. Lainnya
6. Mata air terlindung
4. Tidak ada
7. Mata air tak terlindung
8. Air permukaan (sungai/danau/waduk/kolom/
irigasi)
9. Air hujan
10.Lainnya
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS
Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada “PUS” DAN
kolom 13 terisi tanda (V) atau ada “PUS HAMIL”
PENAPISAN FAKTOR maka kolom 28 DIISI dengn “Kode 0” atau Bukan
PUS 4 TERLALU DAN BUKAN PESERTA KB Peserta KB (karena sedang hamil dan memenuhi
kriteria PUS)
MODERN
Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada
Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada
“PUS”, maka diisi dengan salah satu
“PUS”, maka diisi dengan tanda (V)
KODE ANGKA yang menunjukan
jika PUS berumur “kurang dari 20
kesertaan KB:
tahun” atau tanda (X) jika berumur
0. Bukan peserta KB 5. Suntik
“20 tahun atau lebih” atau tanda (-)
1. MOW/steril wanita 6. Pil
jika “bukan PUS” (kolom 11 terisi
2. MOP/steril pria 7. Kondom
tanda (X))
3. IUD/spiral/AKDR 8. MAL
4. Implant/susuk 9. Tradisional

Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada

“PUS”, maka diisi dengan tanda (V)
jika PUS berumur “35 sampai dengan
40 tahun” atau tanda (X) jika berumur
“kurang dari 35 tahun atau lebih dari
40 tahun” atau tanda (-) jika “bukan
PUS” (kolom 11 terisi tanda (X))
ANAK KEMBAR terhitung sebagai 1
KELAHIRAN sehingga jarak yang
dihitung adalah JARAK KELAHIRAN
ANTARA ANAK KEMBAR
DENGAN KELAHIRAN KAKAK
ATAU ADIKNYA
Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada “PUS”, maka
diisi dengan tanda (V) jika PUS memiliki anak kandung
berumur 0-59 bulan dan jarak kelahiran dengan anak
kandung sebelumnya “kurang dari 2 tahun” atau tanda
(X) jika “2 tahun atau lebih” atau tanda (-) jika “bukan
PUS” (kolom 11 terisi tanda (X))
 ANAK KEMBAR dihitung sesuai JUMLAH anak
lahir hidup
 Anak lahir hidup saat dikunjungi sudah meninggal
atau menikah TETAP DIHITUNG
Jika kolom 11 terisi tanda (V) atau ada
“PUS”, maka diisi dengan tanda (V) jika
PUS memiliki jumlah anak lahir hidup
sebanyak “3 anak atau lebih” atau tanda
(X) jika “kurang dari 3 anak” atau tanda (-)
jika “bukan PUS” (kolom 11 terisi tanda
(X))
CONTOH KASUS 2

4T
Terlalu Muda
KATA KUNCI

Usia Istri saat dikunjungi

kurang dari 20 tahun
Pasangan Pak Andi (37 tahun) dan Bu Tuti (36 tahun)
memiliki anak :
1. Rizki (5 tahun, anak kandung, hidup)
Terlalu
banyak &
2. Rosa (1 tahun, anak kandung, hidup) terlalu tua
3. Rosy (1 tahun, anak kandung, hidup)

Usia Istri saat dikunjungi

Terlalu Tua
antara 35 - 40 tahun
Punya anak kandung berumur 0-
Terlalu Dekat 59 bulan dan jarak kelahiran
dengan anak kandung
sebelumnya “kurang dari 2
tahun”
Pasangan Pak Rudi (48 tahun) dan Bu (45 tahun) Anita
memiliki anak : Terlalu
1. Rama (25 tahun, anak kandung, hidup, menikah)
2. Rahma (18 tahun, anak kandung, meninggal) banyak
3. Rani (8 tahun, anak kandung, hidup)
Pasangan Pak Agus (35 tahun) dan Bu Erna (30 tahun)

Jumlah anak lahir hidup sebanyak

memiliki anak : Terlalu
Terlalu 1. Bobi (6 tahun, anak kandung, hidup)
“3 anak atau lebih” 2. Bima (24 bulan, anak kandung, hidup) banyak &
Banyak 3. Dona (3 bulan, anak kandung, hidup) terlalu dekat
Termasuk yang sudah menikah
4. Doni (3 bulan, anak kandung, hidup)
atau meninggal.
CONTOH KASUS 3
Pak Ilham (35 tahun) memiliki istri bernama Ibu Rani (32 tahun) yang
sedang hamil 6 bulan, pada saat dikunjungi TPK mendapat info
ternyata sebulan yang lalu Pak Ilham meninggal dalam tugas. Maka
pengisian kolom sasaran dan penapisan resikonya sebagai berikut.

Karena
Bukan
PUS
x x x v 24 1 1 - - - - - walaupun
sedang
sedang
Hamil
Kolom PUS diisi “X” Usia Kehamilan diisi dengan Fasilitas lingkungan PUS 4 Terlalu di isi “-”
Kolom PUS Hamil diisi angka (usia kehamilan dalam tidak sehat diisi dengan karena Bukan PUS
“V” minggu) kode
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS

KATEGORI
PERINGKAT
KELUARGA BERISIKO
KESEJAHTERAAN
STUNTING
Diisi dengan tanda (V) jika keluarga
sasaran terpenuhi kategori “berisiko”  Terisi informasi PERINGKAT
atau tanda (X) jika kategori “tidak KESEJAHTERAAN KELUARGA
berisiko” menurut KRITERIA (sangat miskin, miskin, hampir
KELUARGA BERISIKO STUNTING miskin, dan tidak miskin), terdiri
dari:
1. Peringkat kesejahteraan 1
2. Peringkat kesejahteraan 2
KRITERIA KELUARGA BERISIKO STUNTING 3. Peringkat kesejahteraan 3
4. Peringkat kesejahteraan 4
1. JIKA “KELUARGA SASARAN BUKAN PUS"
minimal 1 variabel penapisan, “JAMBAN" atau “SUMBER 0. Peringkat kesejahteraan > 4
AIR MINUM” tidak layak (terisi tanda (V)) -. Keluarga belum teridentifikasi
1
2. JIKA "KELUARGA SASARAN PUS" peringkat kesejahteraannya
▪ minimal 1 variabel, “JAMBAN" atau “SUMBER AIR 4  Jika keluarga baru, maka kolom ini
MINUM” tidak layak (terisi tanda (V)); atau dikosongkan
▪ minimal 1 dari variabel penapisan “EMPAT TERLALU"
terpenuhi (terisi tanda (V)) dan BUKAN PESERTA KB
MODERN ((0) bukan peserta KB atau (9) peserta KB
tradisional)
 PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS
JENIS PENDAMPINGAN CONTOH PENDAMPINGAN
YANG DITERIMA

 Diisi dengan KODE ANGKA yang FASILITASI

menunjukan jenis pendampingan yang
diterima oleh keluarga sasaran:
TPKRUJUKAN
(nakes) dapat memberikan fasilitasi rujukan
1. Fasilitasi rujukan ke Fasilitas pelayanan Kesehatan bagi Ibu Hamil
2. Fasilitasi bansos berisiko untuk diperiksa dan ditangani lebih lanjut
3. Fasilitasi KIE
4. Surveilans melalui elsimil
5. Surveilans melalui EPPGBM
6. Bapak Asuh Anak Stunting (BAAS)
7. Fasilitasi Pemberian Makanan FASILITASI
Tambahan (PMT) TPK BANSOS
dapat memberikan usulan kepada pemerintah
8. Tidak ada
 Bisa diisi lebih dari 1 (satu) pilihan setempat daftar keluarga miskin sebagai calon
untuk kode 1-7, kecuali kode 8 penerima bansos (PKH, BPNT, dll)

Hanya bisa dipilih jika keluarga punya

anak berusia 0-23 bulan dan atau
punya anak berusia 24-59 bulan dan
atau PUS hamil/ibu hamil
PETUNJUK PENGISIAN FORM R/1/KRS

TANDATANGAN
KETERANGAN
KELUARGA SASARAN

Setelah formulir Jika di perlukan dapat menuliskan keterangan

sudah terisi dengan tambahan pada kolom Keterangan.
lengkap, selanjutnya
ditandatangani oleh Misalkan di keluarga tersebut :
keluarga sasaran yang • Terdapat anak usia 0-23 bulan yang
diverval. terdiagnosis stunting maka dapat ditulis
“stunting”
• Terdapat ibu hamil yang berdasarkan
pemeriksaan tenaga kesehatan terdiagnosis
kekurangan energi kronik maka dapat
ditambahkan keterangan “bumil KEK”
TERIMA KASIH
BERENCANA ITU KEREN
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

PUSDIKLAT KEREN