LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A

NAMA DESA :

NAMA POSYANDU :

BULAN :

UMUR VITAMIN
NO NAMA BALIATA ALAMAT
BULAN BIRU MERAH
MENGETAHUI

KEPALA DESA
**
 DAFTAR HADIR PENYELUHAN

DESA :
BULAN :
POSYANDU :
MATERI PENYULUHAN :

NO NAMA ALAMAT TD
Petugas yang melakukan perjelanan
dinas : Mengetahui
1 Kepala Desa
2
3
4
LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I IDENTITAS PETUGAS

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

 1
2
3
4

II LAPORAN KEGIATAN
1. Maksud dan tujuan
perjelanan dinas : Melakukan Keg. Penyuluhan ……………………………..
2. Waktu : 1 (satu) hari
3. Daerah yang dikunjungi :
4. Pejabat yang dikunjungi :
5. Kegiatan yang
dilaksanakan :
6. Hasil kegiatan :
JENIS KEGIATAN HASIL KEGIATAN KET

Materi Penyuluhan :

Tempat :

Tanggal :

sasaran :

Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang melaksakan perjjalanan dinas
1 Mengetahui

2 Kepala Des

3
4
1 baranusa