FORMAT PENILAIAN

LOMBA POSYANDU BERPRESTASI TINGKAT KABUPATEN OGAN ILIR

SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

KABUPATEN : OGAN ILIR

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NAMA POSYANDU :

A. INDIKATOR INPUT
NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6
A KEPENGURUSAN
1 Landasan hukum kepengurusan SK kader Posyandu Kades/Lurah,
Pokja Posyandu Desa/
Pokjanal Kecamatan
2 Jumlah Pengurus : SK Kades/Lurah
Minimal sudah ada ketua, sekretaris,
dan anggota pengurus
3 Pembagian tugas di antara pengurus Bentuk rumusan
tupoksi
B Kader
1 Jumlah Kader
5 (lima) orang atau lebih
2 Jenis kader yang ada di Posyandu : Data/wawancara
Beragam, tidak hanya kader gizi/kesehatan,
tetapi juga ada kader lain (kader PAUD/
kader pertanian dll)
C Sarana
1 Jenis sarana di Posyandu : Daftar Inventaris
Sudah lengkap (semua alat ini ada
yaitu timbangan dacin/injak, KMS/Buku KIA,
KMS Bumil, Pita Lila, Alat Ukur TB, Meja-kursi,
Yodina tes dll.)
2 Jumlah Sarana : Daftar Inventaris
Jumlah memadai sesuai kebutuhan Data
(terutama : jumlah KMS/Buku KIA, Tablet Fe,
Vitamin A, Meja-Kursi)
3 Fungsi alat/sarana
Semua Alat/sarana berfungsi baik
atau tidak rusak
4 Sarana Pendukung Protokol Kesehatan
a. Tempat Cuci Tangan dg air mengalir
b. Alat Pengecek Suhu Tubuh ( Termogan )
5 Jam Operasional Posyandu :
a. Kelegkapan APD Petugas ( Masker & Sarung Tangan)
b. Pengaturan Jumlah Pengunjung
c. Pengaturan jarak meja pelayanan
D Prasarana
1 Kepemilikan status peruntukan prasarana Data/wawancara
(tempat posyandu) adalah :
Diperuntukkan khusus keg.posyandu
2 Tempat/Lokasi Posyandu : Data/wawancara
Permanen/menetap di suatu tempat
3 Lingkungan posyandu Pengamatan
Bersih, tidak dekat sumber pencemaran
E Masukan
1 Kepengurusan Posyandu Data/wawancara
2 Identitas Posyandu Data/wawancara
Jumlah Nilai

Keterangan :
Nilai Minimal : 40
Nilai Maksimal : 90
 FORMAT PENILAIAN
LOMBA POSYANDU BERPRESTASI TINGKAT KABUPATEN OGAN ILIR
SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

KABUPATEN : OGAN ILIR

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NAMA POSYANDU :

B. INDIKATOR PROSES
NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6
A PELAKSANAAN PROGRAM
1 Kesesuaian pelasanaan program
pokok yang sudah diselenggarakan di Posyandu :
Semua Program Pokok, meliputi : KIA, KB,
Imunisasi, Gizi, Pelanggulangan diare dan ISPA
2 Ketetapan Sasaran kegiatan pokok Posyandu :
Posyandu :
Sasaran lengkap (meliputi : Bayi, Anak/Balita,
Bumil, Bufas, Ibu menyusui, WUS/PUS)
3 Kesinambungan jenis kegiatan :
Kegiatan 5 langkah (Pendaftaran, Penimbangan,
Pencatatan, Penyuluhan dan Pelayanan)
B Pelaksanaan program Pokok
1 Jumlah Program Pengembangan
Telah melakukan minimal satu program pengembangan
(program pencegahan/kesesuaian pelaksanaan program
pokok metode penyuluhan)
2 Keseinambungan kegiatan program pengembangan telah
dilakukan : telah secara rutin atau berkesinambungan
3 Pencapaian sasaran program pengembangan yang
dilakukan : tepat sasaran rutin dan efektif
C Pelaksanaan Administratif
1 Kelengkapan Posyandu :
Sudah lengkap, terdiri dari 9 buku administrasi
(susunan pengurus, daftar hadir, kegiatan posyandu,
notulen, inventaris, daftar bantuan, buku tamu,
kunjungan rumah, kas)
2 Pengisian buku wajib dan SIP (Sistem Informasi Posyandu):
dilakukan secara tertib terampil
3 Jumlah datang ke Bina Keluarga Balita (BKB)
atau tidak rusak
4 UPPKS (Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera)
5 Bina Lingkungan Keluarga
6 Pertemuan Pokjanal Posyandu
Jumlah nilai

Keterangan :
Nilai Minimal : 40
Nilai Maksimal : 90
 FORMAT PENILAIAN
LOMBA POSYANDU BERPRESTASI TINGKAT KABUPATEN OGAN ILIR
SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

KABUPATEN : OGAN ILIR

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NAMA POSYANDU :

C. INDIKATOR OUT PUT

NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6
A PELAKSANAAN PROGRAM
1 D/S (ditimbang/Seluruh Balita) Laporan
2 N/D Laporan
3 K/S Laporan
4 Cakupan K4 Laporan
5 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan Laporan
6 Cakupan Peserta KB Laporan

7 Cakupan Imunisasi Laporan

8 Cakupan Dana Sehat Laporan
9 Cakupan Fe Laporan
10 Cakupan Kapsul vitamin A Balita dan Ibu Nifas Laporan
11 Cakupan pemberian ASI secara Eksklusif Laporan
12 Frekuensi Penimbangan pertahun lebih dari 8 kali Laporan

13 Sasaran mendapat MP-ASI Buku Kegiatan

14 PPKBD berkembang dan mandiri Buku Kegiatan

15 BKB berkembang dan mandiri Buku Kegiatan
16 Jumlah Balita ikut BKB Buku Kegiatan
Jumlah nilai

Keterangan :
Nilai Minimal : 40
Nilai Maksimal : 90
 FORMAT PENILAIAN
LOMBA POSYANDU BERPRESTASI TINGKAT KABUPATEN OGAN ILIR
SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

KABUPATEN : OGAN ILIR

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NAMA POSYANDU :

D. INDIKATOR DAMPAK
NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Kematian Ibu hamil Laporan
selama tahun 2018
2 Jumlah Kematian Bayi, Balita Laporan
selama tahun 2018
3 Jumlah Kasus Gizi Buruk Laporan
Selama tahun 2018
Jumlah Nilai

Keterangan :
Nilai Minimal : 40
Nilai Maksimal : 90

Tim Penilai Tanda Tangan

1.............................................. 1

2.............................................. 2

3.............................................. 3

Catatan :
Angka penilaian Riil Posyandu :
a. Baik : 80 - 100
Bila saat penilaian, pelaporan dan verifikasi desa tersebut dapat
menunjukkan bukti-bukti yang cukup
b. Cukup : 60 - 79
Bila menunjukkan sebagian bukti
c. Kurang : 40 - 59
Bila tidak ada bukti sama sekali