CHECKLIST –PUSKESMAS -TAHUN 2021

PROGRAM PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

(PERKESMAS) DI PUSKESMAS

A. DATA DASAR

Kabupaten/Kota :
Nama puskesmas :
Alamat :
Jumlah Daerah Binaan : Rawat inap: Rawat jalan: puskesmas Poned

Kepala Puskesmas
Nama :
Nomor hp/wa :
Alamat email ;

Penanggungjawab /PJ UKM,PERKESMAS

Nama :
Nomor hp/wa :
Alamat email ;

Ketua Pelaksana Perkesmas (Koordinator Perkesmas)

Nama :
Nomor hp/wa :
Alamat email ;

Jumlah Perawat: …….orang

Jenjang pendidikan Tinggi Keperawatan
Diploma /vokasi :
Ners s1 :
Ners spesialis /s2 :
Doktor/S3 :
Jumlah :
SPK(bila masih ada) :

B. KRITERIA PUSKESMAS YANG MENYELENGGARAKAN PERKESMAS

NO INPUT PROSES OUTPUT KETERANGAN ADA TIDAK

1 Perawat Melaksanak Cakupan Pelayanan

terlatih an askep askep
1. perkesmas individu individu,keluarga,kelo
mpok,ada:

SK Tim Perkesmas

Pedoman
Eksternal/internal

KA program

KA Kegiatan

SOP

Struktur Organisasi

Uraian tugas

Jadwal

Data jumlah sasaran 2017:……..kk

10. Tersedia sarana Untuk kunjungan

transportasi perkesmas ke
 keluarga/kelompo
k/masyarakat

NO INPUT PROSES OUTPUT KETERANGAN ADA TIDAK

2 Tersedia Melaksana Peningkatan

PHN KIT kan askep perilaku
minimal 2 keluarga /kemandirian
sersedia PHN klien,bukti:
KIT minimal
2 set

PHN KIT Berjumlah :….set

2 ASKEP
TERISI

3 Data KM I:……KK
kemandirian KMII :……KK
Keluarga /KM KMIII:……KK
I s/d IV th.2016 KMIV:……KK

NO INPUT PROSES OUTPUT KETERANGAN ADA TIDAK

3. Tersedia Melaksanak Penemuan tersangka

pedoman an askep masalah kesehatan
penyelenggar kelompok masyarakat ,bukti :
an perkesmas

Askep terisi

Tersedia panduan NANDA,NIC,NO

dokumentasi C
askep

Format pencatatan
dan
pelaporan
perkesmas
SIP
Perkesmas

NO INPUT PROSES OUTPUT KETERANGAN ADA TIDAK

4. Tersedia Menyelengg Peningkatan peran serta
sumber dana arakan masyarakat,ada:
pendukung daerah
kegiatan binaan
puskesmas puskesmas

Peta wilayah
Darbin dan
Perkesmas

Tertuang di RUK a) Masukan hasil

dari analisa KS
dg 12
INDIKATOR
nya,
b) Sumber dana
dari :
APBD,BOK,BLU
D,JKN,CSR/msy
dll

RPK Tahunan

RPK Bulanan
/dulu POA

NO INPUT PROSES OUTPUT KETERANGAN ADA TIDAK

5. Perawat Melaksanak Penemuan tersangka

terlatih an RDK masalah kesehatan
refleksi (merefleksi masyarakat ,bukti :
Diskusi kan
Kasus (RDK) pengalaman
klinis yang
factual dan
menarik di
lapangan
mell suatu
disko yang
mengacu
kepada
pemahaman
terhadap
standar SOP

Melaksanakan Ada
RDK KAK,Und,Jadwal
,Daftar
hadir,notulen

Monitoring Menyandingkan
kegiatan sasaran/target
perkesmas dengan capaian
 Analisa data Menurut
masalah :waktu
perkesmas di ,orang/umur,temp
puskesmas at/darbin
diselesaikan dg
diagram
ishikawa/pohon
masalah

Peta masalah

Bukti di bahas di
Lokmin,SM
D

C. UPAYA PERBAIKAN PROGRAM

1 Masalah/kendala dalam penyelenggaraan program pelayanan perkesmas

2. Solusi/tindak lanjut yang sudah dilakukan

3. Rencana tindak lanjut kedepan

4. Sasaran /masukan kepada provinsi

5. Rekomendasi dari provinsi

Tanggal bintek/fastek
:…………………………..
Pelaksana :