PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CANGKURAWOK
Jl. Raya Desa Cikarawang RT 02 RW 06 Cikarawang Dramaga . 16681
Telp. 0251 8629167 Email : pkm.cangkurawok@gmail.com

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

A. Pendahuluan
Manajemen resiko klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan di
Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medis.
Resiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-
hal yang merugikan pasien terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klinis yang
diberikan kepadanya.
B. Tujuan
1. Meminimalkan terjadinya medical error, adverse effect dan harms pada pasien
(membuat pasien lebih aman)
2. Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim
yang harus menjadi tanggungan puskesmas dan dokter

C. Sasaran
1. Puskesmas
2. Posyandu

D. Tahapan Manajemen Resiko Klinis

1. Identifikasi Resiko : Keluhan pasien, klaim, laporan insiden, audit medik
2. Pembahasan : Tim Manajemen Mutu Klinis, Koordinator Pemegang
Program
3. Kesimpulan : RCA (Root Cause Analysis): Tipe Medical error, Sumber
Medical Error; FMEA (Failure Mood and effect analysis) : Perbaikan prosedur,
kebijakan, peraturan, dll
4. Tindak Lanjut

E. Incident Report
 1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak
pada keselamatan pasien
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada
keadaan beresiko
3. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang bertendensi/ berpotensi
menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum
4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi
termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera
5. Pelaporan masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajarannuntuk
mengeliminasi atau menurunkan resiko
6. Pelaporan masalah/ kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran
dan resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies

F. Sumber Medical Error

1. Manusia
a. Kelelahan
b. Kurang terlatih
c. Komunikasi yang buruk
d. Kekuasaan/Pengendalian
e. Keterbatasan waktu
f. Poor Judgement
g. Keragu-raguan
h. Logic error
i. Over Confidence
2. Organisasi
a. Rancang Bangun Kerja
b. Perencanaan Kebikjakan
c. Administrasi/Pembiayaan
d. Kepemimpinan
e. Manajemen supplay
f. Supervisi/umpan balik
g. Ketidakjelasan tugas
h. Salah menempatkan personil
3. Teknikal
a. Peralatan yang buruk
b. Keterbatasan Peralatan
 c. Tidak memiliki decision report
d. Kompleksitas
e. Kurang integrasi
f. Terlalu banyak informasi
g. Tidak menggunakan checklist

G. Tipe Medical Error

1) Kekeliruan konsep
a. Wrong concept of disease
b. Wrong concept of treatment
2) Kekeliruan Diagnostik
a. Misdiagnosis
b. Late diagnosis
c. Gagal melakukan prosedur diagnosis
d. Menggunakan prosedur yang usang
e. Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
f. Hasil pemeriksaan penunjang
3) Kekeliruan Terapi
a. Error melakukan tindakan medis
b. Error memberikan terapi
c. Error menetapkan dosis
d. Error menetapkan jenis obat
e. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan
diagnosis yang jelas
f. Melakukan tindakan medis yang tidak adekuat dan tidak ada
indikasi
g. Teknis yang keliru
4) Kekeliruan Pencegahan
a) Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
b) Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5) Lainnya
a) Gagal dalam berkomunikasi dengan pasien dan dengan tenaga
kesehatan lainnya
b) Equipment failure
c) Kegagalan system lainnya
H. Penutup
 Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penerapan manajemen resiko klinis di Puskesmas Cangkurawok.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CANGKURAWOK

dr. Deasy Wirnanda

Pembina Tingkat I
NIP. 197409202002122005