KEPUTUSAN
BNA/SK/I/2023
TENTANG
Ditetapkan di : BENUA
~ ,
@i'
a
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENUA
LAMPIRAN
A. Pendahuluan
Manajemen Risiko merupakan suatu upaya sistematis yang
dilakukan baik di rumah sakit maupun puskesmas dalam rangka
mengurangi risiko akibat pelaksanaan pelayanan medis. Risiko dapat
•
berupa bahaya, kesalahan, musibah, atau potensi terjadinya hal-hal yang
merugikan pasien terkait dengan atau sebagai dampak asuhan
klasik yang diberikan
kepadanya.
B. Tujuan
I. Meminimumkan terjadinya medical error, adverse events, dan harms pada
pasien (membuat pasien lebih aman)
2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan
biaya klaim yang harus menjadi tanggungan institusi dan petugas
C. Sasaran
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Poslindes
4. Posyandu/Posbindu
D. Tahapan Manajemen Risiko
I. Identifikasi risiko : keluhan pasien, incident report, audit medic
2. Pembahasan : Tim Manajemen Risiko, Kepala Ruangan/Unit, Ketua
Pemegang Program
3. Kesimpulan : RCA (Tipe Medical Error, Sumber Medical Error),
FMEA (perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan, SOP dll)
4. Tindak Lanjut
E. Pelaporan Insiden
I. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari
yang direncanakan atau secara normal harusnya tidak terjadi dan
berdampak pada keselamatan pasien (Patient Care and Patient Safety)
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghad kan
ap pasi en
s·
keadaan berisiko
pada
_J
3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang berpotensi menghadapkan
puskesmas terhadap tuntutan hukum
4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera,
tetapi termasuk juga kcjadian yang potensial menycbabkan cedera
5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk
meneliminasi atau menurunkan risiko
6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak
terhadap anggaran dan risiko ketersediaan keuangan, peralatan,
maupun supplies
F. Sumber Medical Error
1. Manusia
a. Kelelahan
•
b . Kurang terlatih
c. Komunikasi yang buruk
d. Kekuasaan/ pengendalian
e. Keterbatasan waktu
f Poorjudgement
&. Keragu-raguan
h. Logic error
L Over confidence
2. Organisasi
a. Perencanaan kebijakan
b. Perencanaan kerja
•
c. Administrasi/pembiayaan
d.
Insentif/Disinsentif/Kepimpinan e.
Manajemen suplai
f. Supervisi/Umpan balik
g. Ketidakjelasan tugas
h. Salah penempatan personil
3. Teknikal
a. Poor automation
b. Peralatan yang buruk
c. Keterbatan peralatan
d. Tidak memiliki decision support
e. Kurang integritas
f. Tidak banyak informasi
g. Tidak menggunakan checklist
G. TIPE MEDICAL ERROR
d
I. Kekeliruan Konsep
a. Wrong Concept of Disease
b. Wrong Concept of Treatment
2. Kekeliruan
Diagnostik a.
Misdiagnosisi
b. Late diagnosis
c. Gagal melakukan prosedur
diagnosis d. Salah prosedur
e. Gagal melakukan pemantaun dan follow up
f. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Kekeliruan Terapi
•
a. Error melakukan tindakan
medik b. Error memberikan terapi
c. Error menetapkan dosis
d. Error menetapkan jenis obat
e. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan
diagnostic sudah jelas
f. Melakukan tindakan medik yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
g. Teknik yang keliru
4. Kekeliruan Pencegahan
a. Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang
diperlukan b. Tidak adekuat melakukan pemantuan hasil
•
terapi
5. Lainnya
a. Gagal dalam berkomunikasi dengan pasien atau petugas
kesehatan lainnya
b. Equiment failure
c. Kegagalan system lainnya
H. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran
mengenai penerapan manajemen risiko di Puskesmas Benua